基础研究人才支持计划申报表.doc

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1、当前身份拟进站人员清华大学清华大学“水木学者水木学者”计划计划申请书申请书申请人申请人博士毕业院校博士毕业院校博士毕业一级学科博士毕业一级学科E Emailmail联系电话联系电话申申请请 院院系系拟拟合合作作导导师师清华大学人事处清华大学人事处制制 表表填填表表日日期期 ： 2 20 01 19 9 年年 月月 日日（第一部分）（第一部分）一、个人信息：一、个人信息：1、基本信息姓 名性别国籍出生日期婚否身份证/ 护照号博士毕业学校学校排名(最新) 泰晤士（ ）/QS（ ）/上海交大（ ） /USNEWS（ ）博士一级学科学科排名(最新)泰晤士（ ）所属学科（ ） QS（ ）所属学科（ ）

2、上海交大（ ）所属学科（ ） USNEWS（ ）所属学科（ ）博士导师博士学位授予国家 或地区博士答辩时 间（预计）博士学位证书签 发时间（预计）预计进校年月2、主要学习/研究经历（学习经历包括本科以上学历。研究经历包括在学校或研究机构访学等经历。所有经历均从目前情况开始填起。 ）起止时间院校/科研机构国别专业学历学习 经历起止时间院校/科研机构国别研究内容身份研究 经历二、学术及科研情况：二、学术及科研情况：1.博士学位论文情况目 录 （预计）摘要（限 1000 个字）2、科研及奖励情况主要学术成果简介（限 200 字）发表或录用的专业学术论文，SCI 篇、EI 篇、SSCI 篇、CSSCI

3、 篇。列出代表性出版物：（限 3 篇以内；本人姓名用黑体；本人指导学生姓名后用“”标示；通讯作者后用“*”标示；共同第一作者后用“+”标示；未发表论文在“收录情况”一栏注明“未发表” 。 ）题 目刊物名称发表年份所有作者姓 名收录 情况引用 次数影响 因子国际和国内核心期刊论文项目/课题情况作为负责人承担科研项目 项，经费 万元。参与他人负责的科研项目 项，经费 万元。列出本人负责或参与的代表性基础研究项目：项目/课题名称下达部门经费(万元)承担责任下达时间出版时间书 名出版社作者排名出版专著情况受理或授权专利 项，列出代表性专利：是否授权专利名称专利类型授权单位年度排序本人身份受理或授权的专

4、利获奖时间获奖项目奖励名称授予单位排 名学术奖励情况获奖时间荣誉称号授予单位获得荣誉称号情况名称（期刊/单位）起止时间职务个人学术 兼职情况三、拟开展的研究情况三、拟开展的研究情况1.研究计划名称2.关键词（限 5 个）3.研究计划简介（限 3000 字）4.研究基础（限 1000 字）5.拟开展的研究对所属学科领域的推动作用（限 1000 字）6. 研究计划与合作导师所承担重要项目的关系（限 500 字）重大项目名称国家自然科学基金 国家科技重大专项国家重点研发计划 其他7.科研平台（如研究计划是合作导师承担的重大项目请填写）合作导师提供的 科研平台国家实验室 国家重点实验室 国家工程研究中

5、心 国家技术创新中心国家临床医学研究中心 国家科技资源共享服务平台国家野外科学观测研究站 其他四、本人承诺四、本人承诺本人已认真审阅此申请表所填内容，并保证所填内容真实可靠。对因虚报、伪造等行为引起的后果及法律责任均由本人承担。中国籍申请者本人保证可以进站时将人事关系转入清华大学。申请人签字： 年 月 日（第二部分）（第二部分）五、合作导师意见（申请人研究特色、潜力、支持条件）：五、合作导师意见（申请人研究特色、潜力、支持条件）：签字：六、院系意见（申请人在该领域博士毕业生中所处的位置，及综合素质评价）六、院系意见（申请人在该领域博士毕业生中所处的位置，及综合素质评价）院系负责人签字： 院系盖章：年 月 日七、博士导师推荐信（直接发单位邮箱）七、博士导师推荐信（直接发单位邮箱）八、评审结果及学校意见八、评审结果及学校意见负责人签字： 盖章：年 月 日