第二类医疗器械经营备案表（范本）.doc

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1、第二类医疗器械经营备案表（范本）企业名称企业名称XXXXXX 公司公司营业执照营业执照 注册号注册号XXXXXX）组织机构组织机构 代码代码XXXXXXXXXXX成立日期成立日期XX 年年 XX 月月 XX 日日住所住所厦门市厦门市 XX 区区 XX 路路 XX 号号营业期限营业期限XX经营方式经营方式批发批发 零售零售 批零兼营批零兼营注册资本注册资本 （万元）（万元）XX经营模式经营模式销售医疗器械销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所经营场所厦门市厦门市 XX 区区 XX 路路 XX 号号邮编邮编36XXXX联系电话联系电话XXXX

2、XX库房地址库房地址厦门市厦门市 XX 区区 XX 路路 XX 号号邮编邮编36XXXX经营范围经营范围仅限大型医疗器械融资租赁二类：仅限大型医疗器械融资租赁二类：6830 医用医用 X 射线设备射线设备人员情况人员情况姓名姓名身份证号身份证号职务职务学历学历职称职称法定代表人法定代表人王王 XX350XXXXXXXXXXX本科本科无无企业负责人企业负责人李李 XX350XXXXXXXXXXX大专大专无无质量负责人质量负责人张张 XX350XXXXXXXXXXX研究生研究生无无姓名姓名身份证号身份证号联系电话联系电话传真传真电子邮件电子邮件 联系人联系人陈陈 XX350XXXXXXXXX180

3、XXXX XXXXXXXXXXXX人员总数人员总数 （人）（人）质量管理人员（人）质量管理人员（人）售后服务售后服务 人员（人）人员（人）专业技术人员（人）专业技术人员（人）企业人员企业人员 情况情况XXXXXXXX经营面积（经营面积（)库房面积（库房面积（)经营场所和库经营场所和库 房情况房情况XXXX 经营场所条件（包括用房经营场所条件（包括用房 性质、设施设备情况等）性质、设施设备情况等）电脑、办公桌电脑、办公桌经营场所及经营场所及 库房条件简述库房条件简述库房条件（包括环境控制、库房条件（包括环境控制、 设施设备等）设施设备等）温湿度计、捕鼠笼温湿度计、捕鼠笼本企业承诺所提交的全部资料

4、真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规 的要求从事医疗器械经营活动。的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字）法定代表人（签字） （企业盖章）（企业盖章）年年 月月 日日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照 注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容 填写。 2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定 的管理类别、分类编码及名称填写。 3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。 4、表格中涉及营业执照登记信息，申请人只需填写“企业名称”和“统一社会信用代 码” ，其余信息通过数据共享补充。填 表 说 明1、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。组织机构代码按组织机构代码证填写，三证合一后的企业组织机构代码填写统一社会信用代码的第九位至第十七位。二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。四、本表应使用 A4 纸双面打印，不得手写。