福建省普通高中毕业生综合素质评价报告.doc

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1、1福建省普通高中毕业生综合素质评价报告市 县（市、区） 学校 表一 学生基本信息姓名性别出生年月政治面貌民族学籍号身份证号家庭住址联系电话感兴趣的职 业/专业1.2.3.（学生照片）自我自我陈陈述述报报告告（通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数控制在 800 字左右。 ）学生（签字）： 年 月 日教教师评语师评语（审核确认学生自我陈述报告真实性；结合学生高中三年成长经历，对学生作出简要评价；字数不超过 200 字）2班主任（签字）： 年 月 日3表二 学生综合素质评价信息 活动项目累计次数（次）累计时间（小时）活动项目累

2、计次数（次）累计时间（小时）党团活动志愿服务社团活动公益劳动先进个人荣誉称号时间级 别评选单位审核人省 市 区县 学校省 市 区县 学校违纪违规项目处罚类别处罚时间审核人思想品德是否有犯罪记录是 否必修和选修必修和选修（A A）课程成绩）课程成绩高一高二高三学业水平考试成绩学业水平考试成绩 科目科目上学期下学期上学期下学期上学期下学期合格性 考试等级性 考试操作 测试语文/外语/数学/思想政治/历史/地理/物理化学生物通用技术/信息技术/体育与 健康/音乐/学业水平美术/4续表选修选修（B B）课程）课程科目模块总学时审核人科目模块总学时审核人选修选修课程课程模块总学时审核人模块总学时审核人学

3、科竞赛成绩学科竞赛成绩项目级 别主办单位时间名次或等第审核人国际 国家 省 市学业水平国际 国家 省 市高一高二高三是 否国家学生体 质健康标准 测试综合得分审核人审核人审核人是否坚 持体育 锻炼审核人参加体育比赛项目级 别主办单位时间名次或等第审核人国家 省 市 区县 学校国家 省 市 区县 学校身心健康 运动员国家 技术等级运动项目颁证 单位审核人参加艺术活动项目级别主办单位时间名次或 等第审核人国家 省 市 区县 学校国家 省 市 区县 学校参加学生艺术 团队名称组织单位起讫时间（年/月）考核情况审核人优秀 合格艺术素养优秀 合格5表三 典型案例材料材料类别研究性学习报告 社会调查报告

4、艺术创作作品 其他作品标题指导教师合 作 者个人角色负责人 参与者具体任务研究性学习报告和社会调查报告，须列出调查研究或实践的内容、方法、历经时间、实施过程、结论及反思；艺术创作作品和其他材料不作格式要求。字数在 1500 字以内。续表项目累计次数（次）累计时间（小时）组织单位审核人军事训练生产劳动社会调查勤工俭学其他： 科技创新、研究性 学习成果级 别主办单位时间名次或 等第审核人国家 省 市 区县 学校国家 省 市 区县 学校创造发明成果专利类型时间专利号社会实践发明 实用新型 外观设计6成果获奖或公开发表情况国际 国家 市 区县 学校审核人表四 学生综合素质评价承诺本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。如若有假，愿意接受福建省学生综合素质评价相关制度的处理。学生本人（签字）：年 月 日班主任（签字）：年 月 日校长（签字）：年 月 日学校（盖章）：年 月 日