TSG 特种设备安全技术规范 TSG－2012.doc

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1特种设备检验检测人员考试与证书申请表申请编号： 档案号： 申请日期：申请类别取证考试审核换证 考试换证取证补考 换证补考证书申请申请人姓名性 别 身份证件类型证件编号 学 历专 业(一寸、免冠、 正面、白底彩 色照片)技术职称工作年限年移动电话 通信地址固定电话 电子邮箱邮政编码传真电话所 在 地省 市 区(县) 街道(乡) 小区(村、路、巷) 楼 号 申请种类与项目、级别申请种类与项目、级别 种类（注 2）项目名称项目代号级别备注已持证项目已持证项目 序号代号级别限定范围证书有效期1 2 3 申请人声明与委托事项及签署申请人声明与委托事项及签署 本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负责； 同意委托考试机构办理证书申请事宜。申请人签字： 申请日期： 考试机构意见考试机构意见我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验 检测人员有关考核规则的规定，同意该申请人参加考试(换证)。 考试成绩（换证结果）：合格 不合格 考试机构：(盖章)审查日期： 年 月 日 注 1：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目填写。注 2：种类分为检验人员、无损检测人员、水(介)质处理检测人员和型式试验人员等。注 3：工作年限是指特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。2