慢性乙型重型肝炎临床研究知情同意书.doc

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1、版本：V1.0 版本时间：2014-12-30 第 1 页医学科研知情同意书（参考格式）医学科研知情同意书（参考格式）研究项目名称：研究项目名称：_本研究是在_患者中开展的临床研究。医院医学伦理委员会也同意开展此项临床研究。1 1、 研究团队介绍研究团队介绍本研究的主要研究单位为_科室，联合研究单位包括：_单位、_单位。研究负责人为_。2 2、 研究目的研究目的3 3、研究的内容和步骤、研究的内容和步骤4 4、参加研究者的权利及利益、参加研究者的权利及利益5 5、参加研究者的责任、参加研究者的责任6 6、参加研究者可能的不良反应与风险、参加研究者可能的不良反应与风险7 7 、有关费用、有关费用

2、8 8、 资料保密和使用资料保密和使用版本：V1.0 版本时间：2014-12-30 第 2 页如您已明白上述情况，并决定参加此项临床试验研究，请书面签字同意。我已了解此试验的情况，并知道我有权在任何时间退出此试验。我自愿参加此项试验。患患者者姓姓名名： ( (签签名名) ) 电电话话： 签签名名日日期期： 年年 月月 日日如患者不能给予充分知情同意时适用。患患者者代代理理人人（监监护护人人）： ( (签签名名) ) 电电话话： 签签名名日日期期： 年年 月月 日日我确认已向患者解释了本项研究的详细情况，包括其权利以及可能的获益和风险。研研究究医医生生姓姓名名： ( (签签名名) ) 电电话话： 签签名名日日期期： 年年 月月 日日