尊严疗法在癌症患者中的研究进展及对我国临终护理的启示.docx

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1、中华护理杂志 2013 年 10 月第 48 卷第 10 期 Chin J Nurs， October 2013， V 1 48， N .10 949 尊严疗法在癌症患者中的研究进展及对我国临终护理的启示 强万敏郑瑞双 【关键词】 肿 瘤 ； 临 终 关 怀 医 疗 ； 生 命 价 值 ； 尊 严 疗 法 ； 【 Key words】 Neoplasms; Hospice Care； Value of Life； Dignity therapy 临终关怀的核心目的在于减轻临终患者的痛苦、控制疾 病相关症状，给予患者心理和精神支持，提高患者生活质量， 使其善终1_2P有研宄 3_5发现，大多数患

2、者临终阶段承受着巨 大的身心痛苦，因尊严丧失失去了生存意愿。近年来随着临终 关怀的飞速发展，国外对临终患者的照护已不限于对症状的 控制、生活质量的提高，逐渐注重对患者尊严内容的护理 M。 尊严疗法 （ Dignity Therapy)是针对临终患者的一种新兴的心 理疗法 7ma，该疗法旨在降低临终患者的心理悲伤情绪，提 高患者尊严水平，增强生存意愿，进而提高生活质量，使患者 有尊严地度过生命的最后历程 134。尊严疗法己成为近几年 国外护理研宄的热点，鉴于此疗法在我国尚处于起步阶段， 本文综述此疗法的起源、概念、实施步骤、评价方法、临床应 用及意义等，以期引起国内同行关注，指导我国临终护理。

3、1 尊 严 疗 法 概 述 1.1尊严的定义 尊严从字面上可解释为 “ 被尊重、有价值感、自尊的质量 或状态 ” 17:人的尊严内涵从社会学角度讲，即为与个人建立 了社会关系的他人、群体和社会对个人给予的价值承认和尊 重，并由此形成个人在他人心目中的令人尊敬、敬畏的地位 和身份 1849。姑息护理中的尊严内涵是指患者的躯体舒适、个 体自主性、有人生意义、强大的精神支持、良好的人际交往及 个人归属感等 20_22。正是尊严的社会学意义及姑息护理的尊 严内涵为尊严疗法的产生奠定了理论基础 m。 1.2 尊严疗法的起源 有尊严地离去是善终的一个重要组成部分，国外学者较 D0I ： 10.3761/j

4、.issn.0254-1769.2013.10.033 作者单位： 300060 天津市天津医科大学肿瘤医院护理部 强万敏：女，本科，副主任护师，护理部主任 ， E-mail :nursingl331 早开始探讨善终与尊严的关系 21_。研宄指出，善终包括患者 的价值得以肯定 M、被尊重 1W3、最小化躯体和身心痛苦 22， 、 隐私的保护 3,27、与他人的亲密感 W5、完成个人愿望 3#、有精 神支持等 5。 Breitbar24认为，临终患者丧失尊严时自觉 没有生命价值、人生意义及希望，面对死亡的过程找不到自 我 3。在既往研宄基础上，加拿大蒙尼托巴大学教授 Chochinov 等 2

5、7,31发表关于临终患者尊严内容的研宄，并于 2002 年创立了 尊严模型。尊严模型建立在对接受临终关怀的癌症患者质性 研究的基础上，此模型认为，临终患者的尊严受 3 方面因素影 响，即疾病相关症状因素、维护个体尊严因素、社会尊严因 素。（ 11 (； 1 山 1(等 27发现，影响临终癌症患者尊严的因素，包括 无助感、抑郁、与家人亲密度降低、需他人帮助如厕、洗澡、穿 衣、刷牙等。在尊严模型作为理论框架的基础 diinov 等 14于 2005 年提出了尊严疗法。 1.3 尊严疗法的概念 1 (； 11 等 14指出，尊严疗法是一种针对临终患者的个 体化、简短的新型心理干预方法，旨在减轻患者的

6、悲伤情绪， 提高其人生目的、意义、价值感，降低精神和心理负担，从而 提高患者生活质量，增强患者尊严感 1。尊严疗法认为，生命 的终结是人生的一个自然过程，生命没有意义或没有尊严也 是自然生命过程的一部分 17，而极大提高生命最后阶段的意 义和尊严才是姑息护理的重要内容 13，因此，它的核心在于 为患者提供可以敞开心扉、表达内心感受的机会，在人生最 后有限的时间里，回顾并体验自己的一生，回忆最值得自豪、 最有意义和最想被后人记住的事情，并将人生智慧或感悟等 精 神财富留给自己爱的人，从而使患者感受到自己生命存在 的价值、目的和意义，激发其对生活的热情，使其感受来自家 庭和社会的关爱及支持，进而增

7、强生存意愿，有尊严地度过 生命的最后时光。 1.4 尊严疗法的特点 2012-09-26 收稿 与其他心理支持疗法相比较，尊严疗法有如下特点： . Mil . Il l . Il l . . . Hi . Il lH i . Hi I, . Il l . Il l . Il l . . . . . Il l . Il l . Il lM il . Il lI ll . . . III . Hi . Il lI II I, . Il l . Il lI ll . IllM|, |l.“I III . Il l . . . Il l . Il lI ll . . . III . Il l . Il

8、 l. . .I mentJ.Intensive Crit CareNurs,2012,28(1) :41-49. 38 赵海平，孙柏霞 .影响护士自主行为的原因及其对策 J.中华护理杂志， 1997,32(7)： 425-428. 39 Budge C， Carryer J， Wood S.Health correlates of autonomy, control and- professional relationships in the nursing work environment J . J Adv Nurs, 2003,42 (3)： 260-268. 41 Norris T,

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10、(l)：51-57. 40 Rafferty AM,Ball J,Aiken LH.Are team work and professional auto- 43 Sims HP,Szilagyi AD,Keller RT.The measurement of job characteri- nomy compatible, and do they result in improved Hospital care? J. sticsJ. Acad Manage, 1976,19(2) ： 195-212. Qual Health Care,2001,10(Suppl II)： 32-37. (

11、本文编辑 谢 贞） 950 中华护理杂志 2013 年 10 月第 48 卷第 10 期 Chin J Nurs,October 2013,Vol 48,No.10 对临终患者及患者家属均有积极作用 17,32 ; 重点强调实施 此疗法过程本身的意义所在，不注重对研宄结果的解释、 叙述及报告； 综合多种传统心理学疗法的优点，如借鉴支 持疗法中的 “ 移情 ” 和“ 连通性 ” ；言语疗法中的 “ 人生意义 ” ； 存在主义心理疗法中的“ 人生意义 ”“ 希望 ” 及汲取人生回顾法 和人生叙事法的优点14a7;简单易行，可在患者床边进行 14。 2 尊 严 疗 法 的 实 施 过 程 尊严疗法采

12、用访谈形式，由接受过尊严疗法培训的医护 人员、心理治疗师或精神学家实施 15， 17。访谈依据访谈提纲进 行，访谈提纲内容如下 14a7: 请介绍一些关于您人生历程的 事情，尤其是您记忆深刻或认为重要的人生经历？ 您有哪 些事想让家人了解或记住吗？分别是什么？ 在生活中您承 担过的最重要角色 （ 如家庭、工作或社会角色）是什么？为什 么您认为这些角色是最重要的？在这些角色中，您取得了哪 些成就？ 您这一生中最大的成就是什么？最令您自豪的事 是什么？ 您有哪些事想要告诉您爱的人？有哪些事还需要 和他们再说一次？ 您对您爱的人有什么期望或梦想吗？ 您在生活中有哪些宝贵的人生经验想传授给家人吗？或人

13、生 建议及忠告想告知您的子女、配偶、父母或他人吗？ 您对家 人有什么需要特殊叮嘱的吗？访谈过程中访谈者可根据被访 者情况调整访谈提纲。 访谈前向被访者介绍、解释尊严疗法的目的、内容，被访 者阅读访谈提纲并思考可能的回答。 3 4d 后由访谈者对被访 者进行采访并录音，采访过程大约为 60min。 将录音转录成文 本，整理、编辑、提炼成条理清晰的叙事文本，在 34 个工作日 内返回给被访者，指导其阅读并纠正与其描述有歧义或有误 的地方。最后将修订好的文本返回给被访者及 他们所希望的 人 20，同时收集对尊严疗法的评价及对文本信息的评价 17#。 尊严疗法的实施过程是对被访者治疗的过程 17。要求

14、访谈者 具备较高的访谈水平，使用温和、尊敬的语气认真聆听，并尊 重被访者，重视与被访者的情感交流。 3 尊严疗法的评价方法 Chochinov 等 33在尊严模型基础上研制了患者尊严量表 (Patient Dignity Inventory， PDI)。 该量表旨在测量尊严疗法干 预后效果，了解临终患者因尊严受损产生的悲伤情绪，作为 筛查临终患者尊严状况的工具 128。该量表适用 于预计生 存时间不超过 6 个月的临终患者 17,气该量表的总体内部一致 性系数 Cronbachs ot 为 0.93,重测信度 0.85。量表共包含 5 个因 子 25 个条目。 5 个因子分别为： 症状困扰包括

15、躯体症状，如 疼痛、焦虑、抑郁、活动能力等条目，该因子 Cronbachs a 为 0.80;(1)心理状况包括个人对自己外貌满意程度、对他人负担 感、价值感、有无人生意义或目的等条目，该因子 Cronbachs ct 为 0.83; 依赖性包括个体能否进行日常活动、躯体功能、个 人隐私等条目，该因子 Cronbachs a 为 0.77; 精神安宁包括 个人精神状况、未完成事业等条目，该因子 Cnmbach sa 为 0.63; 社会支持包括家人、朋友、医护人员给予的支持，是否 受到尊重等条目，即 21、 22、 25三个条目，该因子 Cnmbachs a 为 0.70。该量表每个条目按 1

16、5 分计分， SP1 分为 “ 没有困难 ” ， 2 分为 “ 有点困难 ” ， 3 分为 “ 有困难 ” ， 4 分为 “ 困难较大 ”,5 分为 “ 不可战胜的困难 ” 。各条目总分即为量表总分，即 25125 分， 得分越高，说明患者尊严感越差。目前尚未见此量表中文修订 版，也未见我国研制的用于测量临终患者尊严状况的量表。 4 尊严疗法在癌症患者中的应用及意义 4.1 尊严疗法对癌症患者的影响及意义 自 2005 年尊严疗法被众多学者认识后，已在许多西方国 家得 以 发 展 和 运 用 。 1 4 对 加 拿 大 临 终 癌 症 患 者 进 行研宄，结果指出 91%的患者对尊严疗法表示满

17、意， 76%自述 其尊严感得到提高， 68%自觉重获人生意义， 47%生存意愿增 强。丹麦 111111131111 等 34将尊严疗法在 2 家临终关怀病房及 1 家 老年癌症中心应用，并由 10 名临床专家对尊严疗法及访谈提 纲的可行性进行评价分析，结果表明尊严疗法及其访谈提纲 经调试后适用于丹麦临终癌症患者 。 Chochinov 联合加拿 大、英国、美国学者进行了尊严疗法的多中心完全随机对照 试验，结果显示，尊严疗法较以患者为中心的疗法更能提高 临终患者的精神状态，且较传统姑息护理方法更能降低患者 的悲伤抑郁情绪，使患者获得较高满意度，提高其终末期生 活质量。英国 Hall 等 对晚期

18、癌症患者进行随机对照试验，采 用 PDI 评估尊严疗法干预效果，结果显示，在患者床边进行简 短实用的尊严疗法，对减轻患者的悲伤情绪、提高尊严水平 有重要 意义 Q美国 Montross 等 于 2011 年首次将尊严疗法应 用于社区临终关怀病房，结果显示，临终患者最喜欢谈论的 话题是个人信息、爱、人生经验和感悟、事业中的角色、成就、 个性特征、未完成的事业、希望和梦想等，通过此尊严疗法干 预后，患者的上述特征均有较大改善 1W。 亚洲学者也逐渐对尊严疗法予以关注。日本人 1!； 11 丨等 35 将尊严疗法应用于晚期癌症患者，结果表明， 67 %的患者认为 尊严疗法提高了其尊严水平， 56%认

19、为从中受益， 56%认为生 命意义得到了提高， 44%认为有助于减轻痛苦， 78%认为 对家 庭有帮助， 33%患者诉说将推荐此法给他人。 2011 年我国戴宏 平 m 首次将尊严疗法应用于国内肝癌患者，结果显示，尊严疗 法能较好地降低肝癌患者因自尊感下降引起的压力水平，提 高患者对生活的希望及临终阶段的生活质量。 尽管尊严疗法可较大程度上改善临终癌症患者的尊严 感、生活质量，增强生存意愿，但此疗法尚存在一些不足，如 访谈时患者情绪失控或比较偏激、失去生存意愿或自觉没有 人生意义时访谈者应如何应对 13。此外研宄 17$报道，访谈过 程中有高达 19.6%86.0%的患者退出访谈，但较少文献报

20、道 患者 退出访谈的原因及可能的干预措施。 4.2 尊严疗法对癌症患者家属的影响及意义 研宄显示，临终癌症患者的疾病状态严重影响患者家属 的心理状况和躯体健康 14， 17，而临终关怀的重要内容之一是 中华护理杂志 2013 年 10 月第 48 卷第 10 期 Chin J Nurs,October 2013,Vol 48,No.10 951 努力提高患者家属的生活质量 32。研究者 17,28指出，由尊严疗 法制订形成的患者文本信息交给患者指定的家属或朋友后， 可收集此人对尊严疗法的评价及对文本信息的评价。诸多研 宄 均 认 为 ，尊 严 疗 法 相 比 传 统 姑 息 护 理 方 法 ，

21、 以 患 者 为 中心的方法更能改变患者家属对患者的看法，通过阅读文本 信息的内容，可以帮助他们再次清楚地了解或认识患者，且 更能欣赏患者 17283。触； J Pain Symptom Manage,2008,36(6) ： 559-571. 34 Houmann LJ , Rydahl-Hansen S, Chochinov HM, et al. Testing the feasibility of the dignity therapy interview ： adaptation for the Danish cultureJ. BMC Palliat Care,2010,9(21 )

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23、of intervention and control partici- pants perceptions of the benefits of taking part in an evaluation of Dignity Therapy for people with advanced cancer J. J Pain Symp-tom Manage ,2012,23 ,doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2012.03.009. 37 肖惠敏，邝惠容，彭美慈，等 .人 生回顾对晚期癌症患者生存质量的影响 j.中华护理杂志， 2 12,47(6) :488-491

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25、究， 2009， 23 (10): 2553-2555. 43 陆宇晗，国仁秀，刘莉 .肿瘤科护士对照顾终末期癌症患者的职责认同 与负性感受研究 J.中国护理管理， 2011,11(2):84-85. 44 董佩芳，沈晓如，金莉莉，等 .216 例老年住院患者死亡态度的调查分析 J.中华护理杂志， 2008,43(1):84-86. 45 Chochinov HM. Dignity and the eye of the beholderJ. J Clin Oncol, 2004,22(7)：1336-1440. 46 Goddard C, Speck P, Martin P, et al. Dignity therapy for older people in care homes ： a qualitative study of the views of residents and recipients of generativity documents J . J Adv Nurs, 2013,69 ( 1 ) : 122-132. (本文编辑 王红丽刘晓联 ）