诊断学(第八版)(共398页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上目录 绪 论诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是为医学生学毕基础医学各门学科包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学及病理学等课程，过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。其主要内容包括问诊采集病史，全面系统的掌握患者的症状。通过视诊、触诊、叩诊和听诊，仔细了解患者所存在的体征，并进行一些必要的实验室检查，如血液学检查、生物化学检查和病原学检查，以及心电图、X线和超声等辅助检查，来揭示或发现患者的整个临床表现。学习获取这些临床征象的方法，掌握收集这些临床资料的基本功。应用所学过的基

2、础医学理论，阐明患者临床表现的病理生理学基础（pathophysiogical basic），并提出可能性的诊断。为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。因此，诊断学可以说是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙。一、诊断学的内容1病史采集(history taking) 即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断(primary diagnosis)。2症状和体征 症状(symptom)是患者病后对机体生理功能异常的自身体验

3、和感觉。如瘙痒、疼痛、心悸、气短、胀闷、恶心和眩晕等，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象(impression)，可发挥重要的作用。体征(sign)是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音和肺部啰音等。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。3体格检查(physical examination) 是医生用自己的感官或传统的辅助器具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等)对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常

4、征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。4实验室检查(1ABOratory examination) 是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重考虑或进行必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。5辅助检查(assistant examination) 如心电图、肺功能和各种内镜检查，以

5、及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。二、诊断学的学习要领医学生学习诊断学时，临床课程尚未开始讲授，仅在学习病理生理学和病理学时初步地了解到某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变，或仅能应用一些病理生理基础知识对临床上出现的某些症状和体征作出一定的解释。因此，在这个最初阶段不应该也不可能要求医学生在学习诊断学时对临床上各种疾病作出准确而全面的诊断。诊断学的任务更主要的是指导学生如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查(physical examination)方法来发现和收集患者的症状

6、和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。联系这些异常征象的病理生理基础，通过反复推敲和分析思考，便可得到诊断疾病的某些线索，从而提出可能发生的疾病。临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。临床资料的获得重要的是要亲自掌握和全面了解。某些局限于系统器官的疾病可有全身性的临床表现。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。因此，学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。例如问诊时患者诉头痛，那么必须注意该症状是否由于工作紧张，睡眠不足所致的大脑生理功能紊乱，或

7、是由于各种原因引起的，如颅内炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高和脑水肿之故。又如视诊时发现患者皮肤黄染，那么可能会考虑到患者近期是否进食大量胡萝卜素含量较高的食物引起的生理性皮肤黄染，或是由于胆道疾病所致的胆汁淤积性黄疸，或为肝病造成的肝性黄疸；抑或由溶血性疾病发生的溶血性黄疸。又如触诊时于右上腹触及包块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆囊，也可能是来自肝脏的肿瘤。再如叩诊时发现患者两侧胸部均为清音，此系正常肺部的叩诊音，然而，如发现患者一侧下胸部叩诊浊音，则必须考虑是否存在肺实变、肺不张、胸腔积液或胸膜增厚的病理生理改变。此外，听诊时闻及患者两肺均为肺泡呼吸音，此为正常生理状态下的呼吸音，但

8、如于某肺野听及支气管呼吸音，该体征除正常情况下可于气管和主支气管区域闻及外，则应考虑到该区域有实变的可能。如于某肺野闻及湿性啰音，则可能局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其病理生理基础多系支气管-肺炎症或有肺水肿存在等。总之，在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征，大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，在综合分析和思考这些临床表现的过程中必然会涉及正常与异常的鉴别，也会涉及异常的临床征象间的初步鉴别诊断(differential diagnosis)，最后提出可能的诊断来。必须强调，诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别。例如内科学对疾病的

9、诊断主要依据病因、临床表现、实验室检查和其他辅助检查或特殊检查结果的特点，应用正确的临床思维进行综合、整理、分析和鉴别，最后提出比较符合患者客观表现的临床诊断。然而，如果要求尚未开始学习临床课程的医学生来掌握如诊断内科疾病一样来学习诊断学，那么，势必会造成脱离实际，不但诊断不了疾病，而且会影响对物理检查和一般实验室检查基本技能和方法的掌握。因此，过多地增加有关临床各学科的内容于诊断学课程中，应予避免。临床医学专业三年级的学生，其实验诊断的教学内容应有别于检验医学专业，主要是实验的临床应用，而不是检验技术方法的研究和改进。实验诊断的教学原则应是让学生掌握概念性、普遍性和实用性的内容。因此，实验诊

10、断教学的重点应使学生掌握实验项目选择的原则，实验结果的分析，以指导疾病的诊断。至于特殊性、复杂性和高精尖的内容可留待临床各科的教学和继续教育的过程中予以完成。当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高新技术的应用，如影像诊断方面有计算机体层扫描(CT)、仿真内镜、磁共振肠道造影、计算机放射摄影系统(computer radiography)、数字放射摄影系统(digital radiography)、三维彩色多普勒超声检查及正电子发射断层摄影术(positron emission tomography)等。分子生物学方面有DNA重组技术、荧光定量PCR技术、基因诊断及计算机生物芯片技术等。这

11、些新技术无疑会给我们作出诊断带来巨大的帮助，使我们能更及时、更准确地诊断疾病，从而作出正确的治疗方案，极大地提高了临床诊断水平。然而，这些检查手段虽能提供更微观，更细致的病理改变或图像，甚至可以作出病因学或病理学的决定性诊断，但基本的物理检查方法，如视诊时检查者视觉所能感受到的直观改变，触诊时检查者经触觉所获得的特殊信息，叩诊时所发现的叩诊音的变化，以及听诊时所闻及的杂音、啰音的真实音响等，尚难从上述的高新技术的检查中如实地反映出来。另一方面，据有关研究认为，目前大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临床医生的

12、诊断思维。因此，如果放弃了最基本的全面系统的体检和规范的思维程序去考虑和分析问题，不进行成本-效益(cost-effective)分析，盲目追求高新技术检查，这不仅会扰乱诊断思维，造成医疗资源的极大浪费，而且还可能使诊断陷入误区。所以，对于医学生来说，学习诊断学既然是为学习临床医学各课程诊断疾病奠定基础，那么，强调正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功是不容忽视和十分必要的。从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，或仅为步入学习临床学科的起点或前奏。必须明确，临床医学为实践性极强的一门科学，不可

13、能通过一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始，直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断反复和继续巩固。这样才是名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病的基础，而且也是学习临床医学其他各专业课程的基石。三、建立和完善正确的诊断思维一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。目前，流行病学和循证医学(evidence-based medicine)已蓬勃兴起，给传统的诊断学带来了新的变革。在医学迅猛发展，临床实践日新月异的今天，临床医生面临的问题是如何从众多资料中有效地挑选出符合客观实际的证据，以作出合

14、理的诊断。因此，如何掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中，是每位医学生在学习诊断学时必须注意和开始锻炼的问题。面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师所必须应对的严峻挑战。症状、体征、化验和辅助检查的结果是一不可分割的整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，或只见现状不顾历史地去分析和判断问题，否则，十有八九会发生错误。临床医师之所以要以临床为主，主要在于他面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。如仅依据某种局部征象或某一检验或辅助检查的结果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，一些发达国家已将系统评价(sy

15、stematic review)的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。即按照某特定病种的诊断、治疗方法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验(randomized controlled trials)结果，并进行科学的定量合成或荟萃分析(meta-analysis)，从而得出综合可靠的诊断或治疗结论。正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导和取长补短的作用。各级医师在临床实践中所掌握资料的深度、知识面的广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异，某些情况下他人的意见可能正是自己的疏忽所在。医学领域的范围很广，个人的毕生精力毕竟有限，精通只能是

16、相对而言。特别是科技发展突飞猛进、信息数量成倍增长和专业分科越来越细的今天，专科医师的知识更新，更有赖于其他各科和各级医师间的相互渗透和相辅相成。一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。否则将会造成治疗上的盲目性或延误病情。临床医师不能满足于或仅停留于临床诊断，亦不能将功能诊断和影像诊断来取代病理学和病原学诊断。只有紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更可靠，才能使病人得到及时而有效的治疗。总之，临床医生在日常医疗实践工作中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的发展和

17、形成。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践；这样周而复始、反复循环，才能使正确的诊断思维不断地建立和完善，才能把诊断的失误减至最小的限度。四、学习诊断学的要求在诊断学的教学活动中，学生经常要面对患者，因此，必须要求学生要耐心倾听患者的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴患者的疾苦，取得患者的信任和配合，一切从患者的利益出发，全心全意为患者服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。学习诊断学的基本要求如下：1能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。2能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。3熟悉血、尿、粪等常规项目

18、实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的选择，检验的目的和临床意义。了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。4掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。5能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。6能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。(陈文彬)第一篇 问诊第一章 问诊的重要性问诊(inquiry)是医师通过对患者或

19、相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集(history taking)的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病，或是在疾病的早期，机体只是处

20、于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。相反，忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关

21、系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。问诊的过程除收集患者的疾病资料用于诊断和治疗外，还要其他功能，如教育患者，向患者提供信息，有时候甚至交流本身也具有治疗作用。医学生从接触患者开始，就必须认真学习和领会医学与患者交流的内容和技巧。交流与沟通技能是现代医生重要的素质特征。1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel提出的生物-心理-社会医学模式对医生提出更高的要求。它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识，还要有较高的人文科学、社会科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理患者。这也要求医生必须

22、具有良好的交流与沟通技能，以及教育患者的技能。根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。前者的学习和掌握是后者的基础，初学者自然是从学习全面系统的问诊开始。第二章 问诊的内容(一)一般项目(general data)包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过于生硬，可将

23、某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。(二)主诉(chief complaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。记录主诉要简明，应尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等，而不是医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。然而，病

24、程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉。如“患白血病3年，经检验复发10天”，“2周前超声检查发现胆囊结石”。(三)现病史(history of present illness)是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。1起病情况与患病的时间

25、 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小

26、时、分钟为计时单位。2主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等特点。3病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关

27、的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)，有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较长时，患者往往记不清说不清说不明，也可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳和分析，不可不假思索地记入病历。4病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出现表情、情绪和行为

28、异常等新症状，可能是早期肝性脑病的表现。5伴随病状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种病因的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。又如急性上腹痛，原因可以很多，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能。反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作

29、为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们在明确诊断方面有时会起到很重要的作用。6诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。7病程中的一般情况 在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。

30、(四)既往史(past history)包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。例如风湿性心瓣膜病患者应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对肝大的患者，应了解过去是否有过黄疸；对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血压病。在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆，如目前所患肺炎则不应把数年前也患过肺炎的情况写入现病史。而对消化性溃疡患者，则可把历年发作情况记述于现病史中。此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物

31、的过敏史等，也应记录于既往史中。记录顺序一般按年月的先后排列。(五)系统回顾(review of systems)系统回顾由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。它可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采集病史之前，必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的理解。实际应用时，可在每个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问

32、该系统的症状；如为阴性，一般说来可以过渡到下一个系统。在针对具体病人时，可以根据情况变通调整一些内容。1呼吸系统 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、黏稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。2循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、

33、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。3消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。4泌尿系统 有无尿痛、尿急

34、、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色(洗肉水样或酱油色)、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。5造血系统 皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。6内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。7神经精神系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、

35、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。8肌肉骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。(六)个人史(personal history)1社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地。2职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的

36、规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。4有无冶游史。是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(七)婚姻史(marital history)未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。(八)月经史(menstrual history)与生育史(childbearing history)月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄年1月8日（或50岁）妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕

37、措施(安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等)等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。(九)家族史(family history)询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况。第三章 问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料

38、、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。第一节 问诊的基本方法与技巧1问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍(佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式)，讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的

39、生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。2尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。3追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几

40、分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。4在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。5根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问(或称开放式提问

41、)，常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天来，有哪里不舒服?”待获得一些信息后，再着重追问一些重点问题。直接提问，用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体切除时你多少岁？”“您何时开始腹痛的呢?”获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。诱导性

42、提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗?”“用这种药物后病情好多了，对吧?”责难性提问，常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢?”如医生确实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种责难。另一种不恰当的是连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”6提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问病人

43、有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，但应说明，例如：“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。7询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；让病人知道医生如何理解他的病史；提供机会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时，最好只小结阳性发现。8避免医学术语。在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各

44、种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。不要因为病人有时用了一两个医学术语，就以为他有较高的医学知识水平。例如：有的病人曾因耳疾而听说并使用“中耳炎”这个词，但实际上病人很可能并不清楚“中耳炎”的含义，甚至连中耳在哪里可能都不知道。由于病人不愿承认他不懂这一提问，使用术语就可能引起误解。有时，询问者应对难懂的术语作适当的解释后再使用，如：“你是否有过血尿，换句话说有没有尿色变红的情况?”9为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。例如，病人：“5年前我患了肺结核

45、”；医师“当时做过胸部X光检查吗?”；病人：“做过”；医师：“经过抗结核治疗吗?”病人：“是，服药治疗”。医师：“知道药名吗?”又如病人说：“我对青霉素过敏”，则应追问“你怎么知道你过敏?”或问“是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应?”经常需要核实的资料还有呕血量、体重变化情况、大便和小便量，重要药物如糖皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用，饮酒史、吸烟史，以及过敏史等。10.仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。问诊时记录要尽量简单、快速，不要只埋头记录，不顾与病人必要

46、的视线接触。交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听。另外，当病人谈及他的性生活等敏感问题时，询问者可用两臂交叉等姿势，显示出能接受和理解他问题的身体语言。其他友好的举止还包括语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，以及一些鼓励病人继续谈话的短语，如“我明白”、“接着讲”、“说得更详细些”。11恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息，如：“可以理解”，“那你一定很不容易”。一些通俗的赞扬语，如“你已经戒烟了?有毅力。”或“你能每月做一次乳房的自我检查，这很好”。但对有精神障碍的病人，不可随便用赞扬或鼓励的语言。12询问病人的经济情况，关心患者有无来自家

47、庭和工作单位经济和精神上的支持。医师针对不同情况作恰当的解释可使病人增加对医生的信任。有时应鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助，以及介绍一些能帮助病人的个人或团体。13医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。有时病人被询问病情时一直处于被动的局面，实际上他可能还有其他目的，如咨询某些医学问题、因长期用药需要与医生建立长期关系等。在某些情况下，咨询和教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的目标。医生应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。14许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度。询问者可要求病人重复所讲的内容，或提出一种假设的情况，看病人能否作出适当的反应。如病人没有完全理解或理解有误，应予及时纠正。15如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题，可以回答自己以后去查书、请教他人后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。16问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患