消毒产品卫生安全评价报告备案申请表.doc

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消毒产品卫生安全评价报告备案申请表产品名称中文英文剂型/型号 产品类别生产企业中文名称英文名称地址生产国(地区)联系电话联系人在华责任单位名称 地址联系电话联系人传真邮 编保证书本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效,复印件和原件一致,与生产销售产品相符。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 产品责任单位(签章) 法定代表人(签字)年 月 日申请人: 申请日期:收到备案申请日期 年 月 日卫生监督机构审查意见: 年 月 日卫生行政部门审核意见 年 月 日备案号: 粤卫消备字( )第 号有效期: 年 月 日至 年 月 日备注:注:1.进口产品须填写产品英文名称。 2.产品类别填写第一类产品或第二类产品。2

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