临床科室药事管理部分质控自查项目表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上临床科室药事管理质控自查表科室： 自查时间： 自查人： 序号项目内容要 求自查内容及方式自查结果及整改措施1基本药物优先合理使用1、有医院基本药物优先合理使用工作制度，各科常见疾病要优先使用基本药物；2、基本药物优先使用实行科主任责任制，每个月将基本药物优先使用列入科内质控内容，科室设专人定期对本科室基本药物的使用情况进行自查、分析，提出改进措施。1、查有无制度；2、熟悉常见疾病的药物治疗指南，查阅病历，检查科室对应疾病的药物选择情况；3、本科室基本药物自查分析、整改结果；2合理用药（包括抗菌药物合理应用）临床科室主任为科室合理用药第一责任人，具体负责对本科合理用药、

2、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。1、查合理用药小组名单是否合理2、查指标（每月有质控记录）：1）. 每次就诊人均用药品种数2）. 每次就诊人均药费3). 就诊使用抗菌药物的百分率4). 就诊使用注射药物的百分率5). 门诊患者抗菌药物处方比例和住院患者抗菌药物使用率6). 急诊患者抗菌药物处方比例7). 抗菌药物费用占药费总额的百分率8). 特殊使用级抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率9). 清洁手术预防用抗菌药物百分率10). 清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数11). 接受清洁手术者，术前0.5-1.0小时内给药百分率12).药占比控制率（院方指标）13).抗菌

3、药物使用原则（品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程）3. 每月有记录，每季度有总结及持续整改措施。3用药错误报告处理制度1、病区应有用药错误报告处理制度；2、给药核对执行过程规范，可有效避免给药差错。1、有无制度；2、有无导致差错环节的记录和措施。4患者自备药品管理规定自备药品的使用程序(原则不允许本院使用）自备药品使用责任书落实情况（质控记录统计使用自备药品例数，是否跟患者家属签署责任书）5退药管理规定执行情况1、退药的具体情况和程序1、查相关管理规定落实情况；2、抽查医师、护士的知晓情况6麻、精、毒、放及易制毒药品等特殊药品的使用管理1、有相关的使用管理制度；2、各病区有单独的存放

4、区域，有标识，使用管理符合要求；3、对相关工作持续整改；1、查病区有无相关的使用管理制度；查护士的熟悉情况；2、查现场，查使用记录、帐物符合情况等3、每月有检查记录，每季度有总结及持续整改记录。7高危药品、高浓度电解质、听似、看似等易混淆药品的贮存与识别1、对高浓度电解质、化疗药物等高危药品有标识或贮存区域；2、对包装相似、听似、看似、一品多规等药品存放有警示标识；3、护士要熟悉管理要求。1、检查有无高危药品目录及管理规定；2、现场查看标识、贮存区域。3、问护士相关药品的管理规定。4、查有无改进措施与整改结果。8处方与用药医嘱在转抄与执行时应有核对制度1、护士有转抄和执行时的核对制度和程序;2

5、、医生开具静脉用药应关注配伍禁忌；护士有静脉用药调配与使用操作规程；有输液反应应急预案；1、检查相关的工作制度；2、检查护士审核、核对处方和医嘱（包括输液配伍）工作流程；3、检查输液反应应急处理过程，护士熟悉程度；4、各科室输液反应上报情况和总结；9按疾病诊疗规范、药物临床应用指南开展药物治疗工作1、各科室具备与本科室疾病相关的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南，用以指导诊疗活动；2、开展疾病诊疗的相关培训工作；3、各科室对重点病种的药物治疗对照上述指南进行自查，分析并整改；1、检查相关资料；2、查看培训记录；3、查科室自查分析及整改措施；10规范抗菌药物的使用与管理1、成立抗菌药物

6、临床应用小组2、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度；3、按相关的指南、规范使用抗菌药物；4、实行三级管理，对临床医师抗菌药物的使用进行培训、考核，授予相关权限；5、定期对科室抗菌药物使用进行监测与评估。1、小组成立情况，个人使用率指标；2、检查有无相关制度、使用规范等资料；3、定期抽查处方和病历，对抗菌药物的使用进行评价、整改；4、抽查各级医师的培训、授权，查病历看抗菌药物使用权限；11规范使用激素类药物与质子泵抑制剂1、有激素类药物与质子泵抑制剂的使用指南或规范；2、按相关的指南、规范合理使用激素类药物与质子泵抑制剂；3、科室自查激素类药物与质子泵抑制剂的使用情况，定期对用药情况进行评价；1

7、、查有无相关指导性资料。2、查处方、病历医嘱，看合理使用情况；3、检查有无检查报告，有无整改措施及落实，有无整改结果；12肿瘤化疗药物的规范使用1、有肿瘤化疗相关的指南与规范；2、规范地使用肿瘤化疗药物；对可能发生的不良反应有应急预案；1、查有无肿瘤化疗相关的指南与规范，有无不良反应的应急预案；2、对照指南与规范自查肿瘤化疗的合理性，有检查与整改记录；13癌症疼痛药物治疗管理1、根据止痛原则制定规范的止痛诊疗方案及疼痛疗效评估规范与程序；有常见药物并发症或ADR的预防处置预案；2、组织培训相关知识与工作流程；3、自查本科镇痛药使用的规范性，对工作质量进行分析整改；1、查有无相关的规范与程序、预

8、案；2、检查培训记录及医务人员知晓情况；3、定期对科内镇痛治疗药进行自查，执行PDCA，有相关工作记录；14静脉用药的调配1、病区配制静脉用药应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程进行完善；2、对输液质量问题及输液反应要上报，有相关规定和程序；1、查有无管理制度和措施；2、查输液质量问题记录及不良反应上报记录；有分析报告和改进措施；15临床药物治疗管理和开具处方管理1、有临床药物治疗基本原则、药物说明书、诊疗指南、临床路径等相关规定与程序；2、有超说明书用药管理的规定与程序；3、有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序，并予以落实；4、对药物治疗有相关制度，有工作记

9、录和分析、整改措施及成效；5、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历；6、按处方管理办法规定开具处方，签名与签章式样一致；1、查各科有无相关的制度、规定和程序：2、抽查有无超说明书用药但未在院内备案的情况；3、处方和病历用药分析记录，查有无整改措施和结果；4、查科室有无合理用药自查记录和整改措施及结果；5、查有无用药管理制度，记录分析；6、查处方用药是否在病历中有记录；质控记录完整7、对所发现的问题及时分析、整改，有整改结果；16实行药品不良反应报告制度，建立有效的药害事件处理程序。1、有药品不良反应与药害事件监测报告制度；有药害事件调查与处理程序；2、医护人员对患者用药的安全性进行为其监测，发现药品不良反应要及时在病历中记录并上报；对严重的药品不良反应及药害事件要及时处理，并作调查、分析、上报；3、有鼓励药品不良反应上报的措施；1、有无相关制度和程序；2、科室药品不良反应的上报情况，查看质控记录情况；3、严重药品不良反应或药害事件的处理记录，分析与改进；4、上报鼓励措施及落实情况；具体整改措施汇总：专心-专注-专业