银行卡清算机构筹备行政许可申请表(共9页).doc

《银行卡清算机构筹备行政许可申请表(共9页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《银行卡清算机构筹备行政许可申请表(共9页).doc（9页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上附件1： 银行卡清算机构筹备行政许可申请表 编号： 年 第 号申请人信息公司名称法定代表人联系方式公司住所设立时间申请材料明细1.筹备申请书（ ）2.企业法人营业执照（副本）复印件和公司章程等（ ）3.可证明其资本实力符合要求的材料及相关证明（ ）4.真实、完整、公允的财务会计报告（设立不足一年的除外）（ ）5.出资决议及出资人关联关系的说明（ ）6.主要出资人相关资质材料等（ ）7.实际控制人情况说明（ ）8.公司组织架构设置、财务独立性、风控体系构建及合规机制建设等情况说明（ ）9.反洗钱反恐怖融资内控制度、组织架构方案及相关技术条件说明（ ）10.银行卡清算品牌

2、标识的商标注册材料等（ ）11.银行卡清算业务可行性研究报告、业务发展规划和基础设施建设计划（ ）12.银行卡清算业务标准体系和业务规则的框架（ ）13.持卡人和商户权益保护策略及机制（ ）14.筹备工作方案及主要工作人员名单、履历（ ）15.申请资料真实性声明（ ）16.其他材料（如有，请注明）（ ）经办人申请人签章日期： 年 月 日联系方式填表说明：1.编号由中国人民银行填写；2.请据实逐项填写，并在（ ）内打，相关栏目不足填写的，可另附页；3.请勿调整表格布局，并使用A4纸张打印。专心-专注-专业附件2： 银行卡清算机构筹备申请人出资人列表 申请人出资人名称出资金额/份额出资方式与金额出

3、资日期出资人基本情况出资人类别1.实缴货币资本：行业经验2.企业性质总资产/净资产经办人申请人签章日期： 年 月 日联系方式填表说明：1.请列出全部出资人；2.出资方式与金额一列请列全该出资人各类出资方式及相应金额，认缴但还未缴足的资本应注明；3.出资人基本情况：行业经验请填写连续从事银行、支付或者清算等业务的年限，如“银行6年”等，并附相应说明材料；企业性质包括但不限于有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙企业、外商独资企业、中外合作/合资企业、境外企业等，境外企业应注明注册地；总资产/净资产请填写申请前最新财年数据；4.出资人类别分为：A.符合规定条件的持股20%以上的单一主要出资

4、人、B.符合规定条件的合计持股25%以上的多个主要出资人（应按类型归并填写）、C.其他单一持股比例超过10%的出资人、D.其他出资人；5.相关栏目不足填写的，可另附页；6.请勿调整表格布局，并使用A4纸张打印。附件3： 银行卡清算机构开业行政许可申请表 编号： 年 第 号申请人信息公司名称法定代表人联系方式公司住所设立时间申请材料明细1.开业申请书等（ ）2.银行卡清算业务标准体系和业务规则的具体内容及详细说明（ ）3.银行卡清算业务基础设施架构报告、建设报告、业务连续性计划及应急预案（ ）4.银行卡清算业务基础设施标准符合和技术安全证明材料（ ）5.拟任董事和高级管理人员任职资格申请书及材料

5、（ ）6.内部控制、风险防范和合规机制材料（ ）7.信息安全保障机制材料（ ）8.反洗钱和反恐怖融资措施验收材料（ ）9.筹备工作总结报告（ ）10.银行卡清算业务专营性材料（ ）11.跨境外币银行卡清算业务迁移计划与方案（适用已提供服务的境外银行卡清算品牌）（ ）12.申请资料真实性声明（ ）13.其他材料（如有，请注明）（ ）经办人申请人签章日期： 年 月 日联系方式填表说明：1.编号由中国人民银行填写；2.请据实逐项填写，并在（ ）内打，相关栏目不足填写的，可另附页；3.请勿调整表格布局，并使用A4纸张打印。附件4： 银行卡清算机构开业申请人拟任董事和高级管理人员名单申请人拟任董事和高级

6、管理人员姓名身份证件类型及号码性别年龄国籍拟任董事会中职务拟任高级管理职务拟任任期经办人申请人签章日期： 年 月 日联系方式 填表说明：1.相关栏目不足填写的，可另附页；2.请勿调整表格布局，并使用A4纸张打印。 附件5：银行卡清算机构拟任董事和高级管理人员任职资格申请表拟任人基本信息姓名出生年月1寸免冠照片性别身份证件类型证件号码国籍政治面貌相关从业年限专业技术职称拟任职务拟任任期拟任职务的主要职责拟任人简历教育培训经历主要工作经历任职独立性说明奖惩情况证明材料清单个人声明本人已阅知银行卡清算机构董事和高级管理人员有关任职资格的条件规定，保证本任职资格申请表所提供的信息和所附的材料是真实的，

7、并郑重声明本人不存在重大过失或犯罪记录等规定中不符合任职资格条件的任何情形。本人对违反上述声明和承诺的行为愿承担相应法律责任。 签名： 日期： 年 月 日申请人意见申请人签章 日期： 年 月 日经办人联系方式填表说明：1.外籍人士的姓名按护照填写，政治面貌填写参加的党派、政治团体等；2.相关从业年限是在银行、支付、清算等行业的工作时间;3.教育经历应填写自大专或本科起主要经历，列明专业、学历学位等；4.工作经历应列明职务、所属行业/领域等；5.任职独立性说明包括但不限于拟任人与行业相关企业的商业或利益关系、现有其他任职情况等，并承诺能够诚信守规、履职尽责、遵守监管规定；6.证明材料清单包括但不

8、限于拟任人身份证明、最高学历学位、技术职称、无犯罪记录和未受相关行政处罚的证明或说明文件，及拟任人原任职单位（外部董事为现任单位）关于品行、声誉、合规履职等方面的鉴定或说明；7.相关栏目不足填写的，请另附页；8.请勿调整表格布局，并使用A4纸张打印。附件6： 原筹备申请材料变动或实施情况表序号材 料 名 称变动说明变动后是否符合规定要求1企业法人营业执照（副本）复印件2公司章程3证明其资本实力符合要求的材料4最近一年财务会计报告5出资人及实际控制人相关材料6银行卡清算品牌标识的商标注册材料7其他材料（如有，请注明）序号材 料 名 称实施说明是否符合规定要求1公司组织架构设置、财务独立性、风控体

9、系构建及合规机制说明2反洗钱和反恐怖融资方案3银行卡清算业务可行性研究报告、业务发展规划和基础设施建设计划4银行卡清算业务标准体系和业务规则的框架5持卡人和商户权益保护策略及机制6筹备申请批准文件中提及要求的落实情况7其他材料（如有，请注明）经办人申请人签章日期： 年 月 日联系方式填表说明：1.原筹备申请材料有变动的请另附变动情况说明和证明材料，变动较大的请阐述相关理由和影响；2.原筹备申请材料中已实施的事项，请说明实施进展，并应在相应开业申请材料中予以体现；3.筹备申请批准文件中对原筹备申请材料提出整改要求的，请说明落实情况；4.申请人筹备设立银行卡清算机构时未提交财务会计报告，但开业申请

10、时已跨会计年度的，应补交；5.A、B、C类出资人财务报告、总资产/净资产情况、无违法违规证明等相关材料应同步更新；6.相关栏目不足填写的，请另附页；7.请勿调整表格布局，并使用A4纸张打印。附件7： 银行卡清算机构重大变更事项申请表 编号： 年 第 号申请人信息公司名称法定代表人联系方式设立时间获得许可证时间公司住所变更事项设立分支机构（ ）变更主要出资人（ ）分立或者合并（ ）变更银行卡清算品牌（ ）变更公司名称或者公司章程（ ）更换董事和高级管理人员（ ）变更注册资本（ ）其他（ ）申请材料明细1.变更申请书（ ）2.变更事项决议（ ）3.业务开展和经营合规情况（ ）4.申请材料真实性声明

11、（ ）5.其他材料（如有，请注明）（ ）经办人申请人签章日期： 年 月 日联系方式填表说明：1.编号由中国人民银行填写；2.请据实逐项填写，并在（ ）内打，相关栏目不足填写的，可另附页；3.请勿调整表格布局，并使用A4纸张打印。附件8： 银行卡清算机构终止业务申请表 编号： 年 第 号申请人信息公司名称法定代表人联系方式设立时间获得许可证时间公司住所拟终止事项申请材料明细1.终止业务申请书（ ）2.终止业务的决议（ ）3.终止业务的评估报告（ ）4.与入网机构达成的业务终止处置方案（ ）5.终止业务的应急预案（ ）6.持卡人和商户权益保护的处理措施（ ）7.申请材料真实性声明（ ）8.其他材料（如有，请注明）（ ）经办人申请人签章日期： 年 月 日联系方式填表说明：1.拟终止事项应简要说明拟终止部分业务、全部业务或拟解散的基本情况，包括拟终止（解散）原因、时间安排、影响范围、处置情况等；2.编号由中国人民银行填写；3.请据实逐项填写，并在（ ）内打，相关栏目不足填写的，可另附页；4.请勿调整表格布局，并使用A4纸张打印。