疑难病例讨论记录范本(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上疑难病例讨论记录讨论时间：地 点： 主持人：参加人员：患者姓名： 性别 年龄 病历号诊断：讨论记录：责任护士介绍病情：女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2002年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体

2、健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经查体：T38.7, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。

3、初步诊断：急性化脓性阑尾炎。治疗给予NS100ml头孢曲松3.0ivdrip qd 甲硝唑注射液250mlivdrip qd 疼痛稍缓解。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。刘重医师：患者病情已获悉，现本患者因腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2002年3月12日入院。患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5。既往无类似发作。根据患者病史、体格检查及相关辅助检查，基本支持急性化脓性阑尾炎的诊断。但应。相鉴别。建议应积极治疗，今早手术，术后继续抗感染治疗。段成顶副主任医师：基本同意现阶段的诊疗措施和治疗方案，复查血常规，大便常规，彩超，已明确诊断。准备手术。疑难病例讨论记录（续页）专心-专注-专业