肛肠科常见病诊疗常规(共30页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上肛肠科常见病诊疗规范痔（混合痔）痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.7-94)。 中医病名：痔 （1）症状：间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者

2、下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。肛门疼痛 有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第（2）项加第（1）项中的或，诊断即可成立。 2西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓

3、形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 （1）临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时

4、存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 肛管直肠指诊：是重要的检查方法。、度内痔指检时多无异常；对反复脱出的、度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试

5、验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（二）证候诊断1风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门 瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。 2湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。 3气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。4脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。(三)鉴别诊断1.以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别肛裂

6、便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。直肠息肉 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。2.以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。(四)常见并发症包括贫血

7、、嵌顿性内痔等。 二、治疗方案 (一)手术治疗：混合痔外剥内扎术 1适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。 2术前准备（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。（3）术前局部备皮，排空直肠。（4）填写手术知情同意书。3手术方法： (1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉等麻醉方法。 (2)操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小

8、及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。4术后常规处理 （1）依据相关麻醉情况处理。 （2）无需禁食，但忌辛辣之品。 （3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。 （4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。 （5）酌用抗生素预防感染。 （6）便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、熏洗仪。（7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄

9、。5.术后并发症的处理(1)肛门疼痛可选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg肌注，严重者可用度冷丁50mg一100mg肌注。(2)尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。(3)继发性大出血指术后1次出血量超过lOOmL者，多发生在术后510日。全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量)；建立有效的静脉

10、通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。使用止血剂和抗生素。(4)排便障碍药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如通泰胶囊、乳果糖、石蜡油、便塞停、一清胶囊等。灌肠法：可用生理盐水500mL或开塞露23支灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。(5)肛缘水肿 用中药熏洗，药膏外敷局部。(6)肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。 （二）中药坐浴熏洗 术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药

11、坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。 推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。 上药煎取药液，或用金玄痔科熏洗散于排便后坐浴熏洗。 （三）辨证选择口服汤剂或中成药1风热肠燥证 治法：清热祛风，凉血止血 推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。 2湿热下注证 治法：清热利湿，凉血止血 推荐方药：痔瘘合剂（成都中医药大学院方）加减，银花、紫花地丁、蒲公英、白芍、黄芩、地榆、槐角、千里光、白术、麻仁、甘草。 3气滞血瘀证 治法：活血化瘀，行气止痛 推荐方药：止痛如神汤加减

12、，羌活、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草、黄芩、山栀。 4脾虚气陷证 治法：补中益气，升阳举陷 推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。 中成药： 术后便血可选用槐角丸、云南白药等凉血止血。 术后大便干燥可选用：麻仁丸、聚乙二醇4000散等润肠通便。 （四）中药外敷或中药纱条换药 1术后可选用九华膏紫草油纱条换药，每日一次。2术后创面水肿可选用高渗盐水纱条外敷。（五）中药塞药法便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：马应龙痔疮栓、复方角菜酸酯栓等。（六）护理：辨证施护1实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型病室室温宜偏凉

13、，空气新鲜，衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。宜卧床休息，避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。 夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。 口服中药宜偏凉。 2虚症：脾虚气陷。 病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山

14、药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。 三疗效评价 （一）评价标准 按照国家中医药管理局中医肛肠科诊断疗效标准 治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数95。 显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数75。 有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数30。 未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数30。 （二）评价方法： 症状分级量化评分标准： 便血 正常 0分 轻度 2分 带血 中度 4分 滴血 重度 6分 射血 坠痛 正常 0分轻度 2分 下坠为主 中度 4分 坠胀，有轻度疼痛 重度 6分 疼痛较重2 脱垂 正常 0分 轻度 1分 能复位 痔粘膜 正

15、常 0分 轻度 2分 充血 中度 4分 糜烂 重度 6分 有出血点 痔大小 正常 0分 齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常 轻度 1分 一个痔核超过1个钟表数 中度 2分 二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数 重度 3分 三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数肛肠科常见病诊疗常规肛痈（肛管直肠周围脓肿）一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。2西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德

16、等主编，人民卫生出版社，2008年）。（1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。（2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。（3）肛周超声检查可测及脓腔。（4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。（5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。（二）疾病分期1.急诊期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重；2.成脓期：疼痛剧

17、烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等；3.溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。（三）疾病分类1.根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。2.根据脓肿的致病菌和性质可分为：急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。慢性化脓性脓肿

18、：多为结核杆菌引起。3.根据脓肿解剖位置的高低可分为：高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。低位脓肿（肛提肌以下脓仲）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。（四）证候诊断1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有严寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。2.热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄， 脉弦滑。3.阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数

19、。（五）鉴别诊断1肛周毛囊炎、疖肿好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。2肛旁皮脂腺囊肿肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。3克隆氏病之肛周病变常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。二、治疗方案（一）手术治疗：肛管直肠周围脓肿切开挂线术、肛管直肠周围脓肿切开引流术。1适应证脓已成，及时切开引流或行一期根治术。2禁忌证严重凝血功能障碍者。3手术方式低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。4注意事项(1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充

20、分打开，用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后复发。(2)要争取找到原发病灶，也就是内口，一次手术彻底处理，以免形成肛瘘，未找到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病灶纤维化，待形成肛瘘再行二期手术。(3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部，不宜一次性切断，宜挂线处理，否则易引起肛门失禁，如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌，就会引起肛门失禁。5术后处理(1)术后每日或每次大便后用中药外洗液或15 000高锰酸钾溶液坐盆。(2)肛门局部每日换药l一2次，酌情选用祛腐散、珍珠粉、生肌散、四黄膏、凡士林油纱、抗生素纱条、锌氧膏等。(3)在辩证基础上每日予1剂中药内服

21、。(4)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、熏洗仪等。6术后并发症的治疗(1)肛门疼痛 曲马多缓释片100nmg口服或曲马多针100nmg肌注疼痛严重时用杜冷丁50100mg肌注(2)术后肛门伤口出血肛周脓肿术后伤口出血属于原发性出血，多属于术中止血不彻底，可在局麻下，用肛窥镜或皮钳暴露好术野，寻找出血点，如为搏动性出血，用小弯针及可吸收缝线在出血部位作“8”字缝扎止血；如为静脉渗血，可用明胶海绵或肾上腺素棉球加凡士林纱压迫止血。（二）辨证治疗1.中药汤剂（1）火毒蕴结证治法：清热泻火解毒推荐方药：仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花

22、粉、乳香、没药、金银花、陈皮。（2）热毒炽盛证治法：清热败毒透脓推荐方药：透脓散加减、黄芪、山甲（炒末）、川芎、当归、皂角针。（3）阴虚毒恋证治法：养阴清热解毒推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。2.中成药（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、痔疮宁栓等。（2）中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏等。（三）针刺疗法、理疗（四）中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。（五）基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。（六）护理：辨证护理、情志护理、饮食护理。1、辨证护理：肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病

23、房的朝向，衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。2、情志护理：由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家族内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。3、饮食护理：饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，

24、预防便秘。不能过度劳累，配合服用润肠通便中药，使之尽早康复。三、疗效评价（一）评价标准：参照1994年国家中医药管理局颂布的中医病证诊断疗效标准治愈：症状及体征消失，伤口愈合，积分较治疗前降低2/3好转：症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低1/3未愈：症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足1/3（二）评价方法1.症状评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。出血0级：正常 0分1级：轻度 2分 带血2级：中度 4分 滴血3级：重度 6分 射血疼痛 0级：正常 0分1级：轻度 2分 轻度疼痛，可以忍受2级：中度 4分 明显疼痛，用药缓解3级：重度 6分 剧烈疼痛，

25、难以忍受分泌物0级：无 0分1级：有 1分2.证候评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。 舌红，苔黄0级：无 1级：有 脉数或滑数0级：无 1级：有 肛肠科常见病诊疗常规肛 裂以肛门周期性疼痛，即排便时阵发性刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后又持续剧烈疼痛可达数小时，伴有习惯性便秘，便时出血为主要表现的疾病。肛裂的部位大多发生在肛管后侧，少数在前侧，两侧极为少见，单发或多发，发生在前侧者多见于女性，发病率约2.43%，占肛肠疾病的4.12%，好发于青壮年，女性多于男性，中医学称之为脉痔、裂肛痔、钩肠痔等。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行

26、业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.7-94)。排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于一期肛裂：有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。多见于二期肛裂。溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见三期肛裂。2.西医诊断：（一）临床表现1）症状疼痛 特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾部，大便干结时尤甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼

27、痛突出表现为便后片刻发生之疼痛远较排便时剧烈，而剧痛来临前常有小息，称为疼痛间歇期。出血 出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或便后滴血，出血颜色鲜红。瘙痒 由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。便秘 便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反过来又可引起便秘，因排便时肛门剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，排便愈困难，从而形成恶性循环。2）体征肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。

28、陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。3.鉴别诊断1）肛管上皮癌溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。2）肛门皮肤皲裂可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。3）克隆氏病肛管溃疡溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特

29、征。（二）分类一期肛裂：肛裂初发，裂口新鲜，病程短；二期肛裂：创缘隆起，增原变硬，有明显溃疡形成，但无其它病理改变；三期肛裂：除梭形溃疡外，并发裂痔，肛乳头肥大，肛窦炎，潜行瘘管等。（三）肛裂分期肛裂分期有多种，但临床上以下述较为实用。 1)早期肛裂(新鲜肛裂) 在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。2)陈旧性肛裂 由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。二、治疗方案（一）一般治

30、疗1饮食调摄合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。2起居卫生生活规律，起居有时。应保持肛门部清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。3治疗它病患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。（二）中医辩证施治：1温热下注症状：大便不爽，肛门坠胀，疼痛持久，便时带血或滴血，肛门潮湿，身倦神急，口苦，口干欲饮，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，祛风止痛。方药：止痛如神汤加减，秦艽9g，桃仁15g，皂角刺12g，苍术15g，防风12g,黄柏12g，当归尾15g，

31、槟榔12g，熟大黄3g。2热结肠道症状：大便干结，排出困难，肛门疼痛如刺如割，便血鲜红，或多或少，肛门灼热，口干喜饮，小便黄赤，舌红，苔黄，脉滑或数。治法：治热通便，养阴凉血。方药：凉血地黄汤加减：细生地12g，当归尾15g，地榆15g，槐角12g，黄连4g，天花粉12g，生甘草6g，升麻15g，赤芍15g，枳壳12，黄芩12g，荆芥12g。3阴虚肠燥症状：大便干燥，排出困难，便时疼痛，干痛或涩痛，出血不多，口干咽燥，饮而不多，小便黄少，舌红，少苔，脉细数。治法：养阴增液，润肠通便。方药：增液汤加减，玄参15g，麦冬15g，生地12g，槐花15g，白茅根12g，元胡6g。4血虚肠燥症状：大便干

32、燥，肛门疼痛，痛而不甚，持续时间不长，便血量少，而色无华，唇干苍白，头晕心悸，舌淡，苔白，脉细弱。治法：养血补血，润肠通便。方药：润肠丸加减，麻仁12g，当归15g，生地15g，杏仁6g，赤芍15g，原朴2g,枳实2g。中成药：麻仁丸。（三）西医治疗1治疗原则肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除旧性肛裂长期不愈者外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除肛裂症状，促进裂损愈合。2具体措施及药物(1)常规治疗生理盐水或1：5 000高锰酸钾溶液清洗患处或坐浴，每日12次，每次1530分钟。凡士林油纱或金霉素眼膏，玻特利油膏换药，每日2次。(2)对症治疗疼痛：解疼止痛，口服曲马多缓释片lOOm

33、g，每日2次，去痛片2片，每日3次，或必要时舌下含服硝酸甘油每次10mg。不宜用吗啡类药物，因可引起便秘，影响肛裂愈合。出血：口服维生素C200mg，每日3次，维生素l48mg，每日3次，或肌注止血敏每次05g，安络血每次lOmg，立止血1 000U等。便秘：口服液状石蜡或蓖麻油30mL，每日23次，口服便塞停lOmg，每日1次。或用开塞露l2支灌肠助便。(3)并发症的处理要点肛裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素等。如形成脓肿应切开引慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。 (三)手术疗法1适应证(1)陈旧性肛裂。(2)肛

34、裂疼痛，合并排便困难者。2禁忌证(1)妊娠头3个月及临产前3个月。(2)伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。3术前准备(1)实验室和理化检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部X线透视或照片。(2)普鲁卡因皮试。(3)肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停)2片，术前2小时用温等渗盐水500l 000mL灌肠。(4)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。4体位可选用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。5麻醉可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。6术式内括约肌切断术又称肌松解术，是治疗慢性肛裂的基本术式，临床有多种不同切开方式，也

35、可合并使用内括约肌松解术。内括约肌侧方切断术：可分为排出切断术和潜行切断，适用于二期肛裂。内括的肌后方面切断术，适用于二期肛裂裂口位于后侧者。肛裂切除术适用于三期肛裂。纵切横缝术及改良术式，适于二、三期肛裂合并肛管狭小者。7术后处理(1)术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。(2)手术当天起半流饮食，3日后改普食。(3)每日大便后可用痔外坐液或I5 000PP溶液坐浴30分钟。(4)术后24小时可更换敷料，可用凡士林纱条隔开创面，以防创口假愈合。(5)术后定期扩肛，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张的目的。三、预防护理1术前常规备皮、灌肠。2术后进流质饮食2天，控制大便12

36、天，心电监护8小时，以后注意保持大便通畅。3选用适当的抗生素预防感染。4便后坐浴清洁肛门，肛内注入马应龙痔疮膏，放置紫草油条，换药至伤口痊愈。5缝线57天拆除。四、疗效评价治愈：症状消失，裂口愈合。好转：症状改善，裂口或创面缩小。未愈：症状无改善，裂口无变化。肛肠科常见病诊疗常规肛瘘肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。一、诊 断(一)诊断依据1症状(1)有肛门直肠周围脓肿病史。(2)具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。2体征肛旁有一个

37、或多个瘘口与肛管相通。肛门周围有外口与瘘道相通，或直肠有内口与瘘道直通，或肛门周围的外口借隧道与直肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。3肛瘘分类(1)按病原分类化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。结核性肛瘘：由结核菌引起。(2)按病变程度分类单纯性肛瘘1)低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。 2)高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。 复杂性肛瘘1)低位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有2个以上外口或内口。2)高位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口。3)马蹄形肛瘘：

38、瘘管环行，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。(二)鉴别诊断1肛周化脓性汗腺炎瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。2肛周毛囊炎和疖肿初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸症便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。3骶尾部囊肿是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期2030岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘

39、较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指诊时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门后方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。4肛管直肠癌肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。5骶尾部骨髓炎由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前间隙内，瘘口与肛管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈倒“Y”字形，不与

40、直肠相通。6克隆氏病肛管病变常伴结肠克隆氏病，也可以作为克隆氏病的首发症状，其瘘管常呈高位且走行复杂。(三)常见并发症包括肛瘘并发感染等。二、治 疗(一)一般治疗要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。(二)西医治疗1治疗原则肛瘘一经诊断，应以手术治疗为主，其他非手术疗法均为对症治疗，一般难于治愈。手术应遵循以下原则：1)彻底处理原发性病灶(内口)；2)最大限度保护肛门功能；3)保证创面引流通畅。2具体措施和药物(1)合并亚急性感染局部红肿热痛明显者，可选用针对革兰氏阴性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物有妥布霉素、庆大霉素、先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑

41、等。(2)结核性肛瘘需同时用抗结核药治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药612个月。(三)手术疗法1适应证凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。2禁忌证(1)伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。(2)妊娠头3个月及临产期孕妇。3术前准备(1)实验室和理化检查：血、尿、大便常规、血小板、血型、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部X光线透视或照片。(2)根据病情需要行骶尾部或骨盆X线照片、瘘道碘油造影、肛门直肠腔内B超、脓液细菌培养+药敏、组织活检等检查。(3)普鲁卡因皮试。(4)肠道准备：术前晚口服轻泻剂(便塞停2片)，术前2小时用温等渗盐水l000mL灌肠(5)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。(6)选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯巴比妥钠01g。4体位可用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。5麻醉首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。6手术术式可选用肛瘘切开(切除术)、肛瘘切除缝合术、肛瘘切开挂线术等术式。7术后处理 (1)术后一般处理每日或每次大便后用中药外洗液或15 000高锰酸钾溶液坐盆；肛门局部每日换药12次，酌情选用祛腐散、珍珠散、生肌散、生肌玉红膏或四黄膏、氧化锌膏或抗生素纱条等；必要时可给予抗生素治疗。(2)术后并发症的处理 肛门疼痛、尿潴留、排尿困难参考本章第一节痔术后并发症的处理。专心-专注-专业