早产的临床诊断与治疗指南(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组一、早产的定义及分类早产的定义上限全球统一，即妊娠不满 37 周分娩；而下限设置各国不同与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满 20 周，也有一些采用满 24 周。本指南仍然采用妊娠满 28 周或新生儿出生体质量1000g 的标准。根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者。美 国的资料表明，约 5%的妊娠在孕 2028 周前自然终止，12%的早产发生在孕 2831 周，13%在孕 3233 周，70

2、%在孕 3436 周。二、早产高危人群 1.有晚期流产及（或）早产史者：有早产史孕妇其早产的风险是普通孕妇的 2 倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如果早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在 30 周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（级）。 2.阴道超声检查： 孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度35 岁。5 .妊娠间隔过短的孕妇：两次妊娠间隔如控制在 1823 个月，早产风险相对 较低（级）。6 .过度消瘦的孕妇：体质指数19 kg/m2，或孕前体质量50 kg，营养状况 差，易发生早产。7.多胎妊娠者：双胎的早产率近 50%，三胎的早产率高达

3、 90%。8.辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。9.胎儿及羊水量异常者：胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过 少者，早产风险增加。10.有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊 娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等，早产风险增加。11.异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。三、早产的预测方法 目前，有两个早产预测指标被推荐用于确定患者是否1.前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产。2.妊娠 24 周前阴道超声测量 CL25 mm：强调标准化测量 CL 的方法：（1） 排

4、空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；（3）标 准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连 续测量 3 次后取其最短值。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性（级 1）。 鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查CL是否符合卫生经济学 原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查 CL。四、早产的预防1 .一般预防：（1）孕前宣教：避免低龄（35 岁）妊娠； 提倡合理的妊娠间隔（6 个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计

5、划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。（2）孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄， 排除多胎妊娠，如果是双胎应了解绒毛膜性质，如果有条件应测量胎儿颈部透明 层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。第一次 产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理 增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。2 .特殊类型孕酮的应用： 3 目前研究证明， 能预防早产的特殊类型孕酮 有 3 种： 微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17羟己酸孕酮酯。3 种药物各自的适应证略 有不同：（1）对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐 使用 17

6、羟己酸孕酮酯。（2）对有前次早产史，此次孕 24 周前宫颈缩短，CL25 mm可经阴道给予微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 或孕酮凝胶 90 mg/d，至妊娠 34周；能减少孕 33 周前早产及围产儿病死率（级）。（3）对无早产史，但孕 24 周前阴道超声发现宫颈缩短，CL20 mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 阴 道给药，或阴道孕酮凝胶 90 mg/d，至妊娠 36 周（级）。4 .宫颈环扎术：主要有 3 种手术方式：经阴道完成的改良 McDonalds 术式和 Shirodkar 术式，以及经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术。无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位

7、。研究表明，3 种手术的效果相当，但改良 McDonalds 术式侵入性最小，而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败 者。有循证证据支持，通过宫颈环扎术能减少早产发生率的适应证，仅有如下2 种：（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠 1214 周 行宫颈环扎术对预防早产有效。（2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊 娠，妊娠 24 周前 CL25 mm，无早产临产症状、也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流 血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证，推荐使用 宫颈环扎术。但对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用； 而对双胎妊娠，宫颈环扎术可能

8、增加早产和胎膜早破风险，上述情况均不推荐使 用宫颈环扎术。最近有研究报道，对妊娠 1822 周，CL25mm 者，使用特殊 的子宫颈托能明显减少孕 34周前早产的风险。一项前瞻性 对照研究显示，对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并不能降低早产，但还需进一 步积累证据。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。5 .尚无证据支持的早产预防方法：卧床休息；富含3 脂肪酸或富含蛋白质 的饮食；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易 栓症；筛查宫颈阴道 B 族溶血性链球菌感染。五、早产的诊断1.早产临产：凡妊娠满 28 周37 周，出现规律宫缩（指每 20 分钟 4 次或每 6

9、0 分钟内 8 次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短80%），伴有宫口扩张。 2.先兆早产：凡妊娠满 28 周37 周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量 CL 20 mm 则诊断为先兆早产。既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白（FFN）试验来甄别早产高风险者的方法（妊娠 25 周50 mg/L），因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故在2012 年美国妇产科医师协会（ACOG）发表的两个早产相关指南，均不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据（级）。六、早产的治疗（一）宫缩抑制剂 1.目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早

10、产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。 2.适应证：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因 90%有先兆早产症状的孕妇不会在 7 d 内分娩，其中 75%的孕妇会足月分娩，因此，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量 CL20 mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测 CL 变化的结果用药（级）。3.宫缩抑制剂种类：（1）钙通道阻断剂：当前用于抑制宫缩的钙通道阻断剂是硝苯吡啶，其作用机制是抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯吡啶能

11、降低 7 d 内发生早产的 24%、孕34 周前发生早产的 17%；减少呼吸窘迫综合征 37%、坏死性小肠炎 79%、脑室周围 出血 41%。荟萃分析显示，硝苯吡啶在延长孕周至 37 周后分娩的作用，可能优 其他宫缩抑制剂。用法：口服，但对使用剂量尚无一致看法。英国皇家妇产科 协会（ROCG）指南推荐硝苯吡啶起始剂量为 20 mg 口服，然后每次 1020 mg， 每天 34 次，根据宫缩情况调整，可持续 48 h。服药中注意观察血压，防止血压过低。（2）前列腺素抑制剂：用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，其 是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺 素，从而

12、抑制子宫收缩。循证研究表明，与安慰剂相比，吲哚美辛能明显降低 48h 与 7 d 内发生的早产（95%CI 为 0.341.02），也能降低妊娠 37 周内的早产（95%CI 为 0.310.94）。用法：主要用于妊娠 32 周前的早产，吲哚美辛起始剂 量为 50100 mg 经阴道或直肠给药，也可口服，然后每 6 小时给 25 mg，可维持 48 h。副作用：在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32 周前使用或使用时间不超过 48 h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少， 因此， 妊娠 32 周后用药需要监测羊水量及胎儿动脉

13、导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林 过敏的哮喘病史。（3）2 肾上腺素能受体兴奋剂：用于抑制宫缩的2 肾上腺 素能受体兴奋剂主要是利托君，其能与子宫平滑肌细胞膜上的2 肾上腺素能受 体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化， 从而抑制平滑肌收缩。荟萃分析显示，利托君可降低 48 h 内发生早产的 37%、7 d 内发生早产的 33%，但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死 亡率。用法：利托君起始剂量 50100 g/min 静脉点滴，每 10 分钟可增加剂 量 50

14、g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过 350 g/min，共 48 h。使用过程中应密切观察心率和主诉，如心率超过120 次/min，或诉心前区疼痛则停止 使用。副作用：在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。用药禁忌证有心脏 病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。2012 年 ACOG 早产处理 指南推荐以上 3 种药物为抑制早产宫缩的一线用药。（4）缩宫素受体拮抗剂：主 要是阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，作用机制是竞争性结合子

15、宫平 滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。用法：起始剂 量为 6.75 mg 静脉点滴 1 min，继之 18 mg/h 维持 3 h，接着 6 mg/h 持续 45 h。 副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。4.宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用 48 h（级 A）。因超过 48 h 的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐 48 h 后 的持续宫缩抑制剂治疗。5.宫缩抑制剂联合使用：因 2 种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反 应的发生，应尽量避免联合使用。（二）硫酸镁的应用推荐妊娠 32 周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保

16、护剂治疗（级 A）。循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险（95%CI 为 0.550.91），而且能减轻妊娠 32 周早产儿的脑瘫严重程度。但最近美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的 A 类降为 D 类；但 ACOG 及其母胎医 学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32 孕周的早产应用硫酸镁。硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕 32 周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量 4.0 g 静脉点滴，30 min 滴完，然后以 1g/ h 维持至分

17、娩（级 B）。ACOG 指南无明确剂量推荐， 但建议应用硫酸镁时间不超过 48 h。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。本指 南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血压 疾病），24 h 总量不超过 30 g。（三）糖皮质激素促胎肺成熟 主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠 2834+6 周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素。倍他米松 12 mg 肌内注射，24 h 重复1 次，共 2 次；地塞米松 6 mg 肌内注射，12 h 重复 1 次，共 4 次。若早产临 产，来不及完成完整疗程者，也应给药。荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮 质激素能降低新

18、生儿死亡率呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，以及缩短新生儿入住 ICU 的时间。（四）抗生素 对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。（五）产时处理与分娩方式早产儿尤其是32 孕周的极早产儿需要良好的新生儿救治条件，故对有条件 者可转到有早产儿救治能力的医院分娩；产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘 迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；不提倡常规会阴侧 切，也不支持没有指征的产钳应用；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治 疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。早产儿出生后适当延长 30120 s 后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少 50%的新生儿脑室内 出血。专心-专注-专业