卒中再发风险评估与预防课件.ppt

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1、卒中病情凶险，超3/4患者因残疾不能独立生活 75%患者出现肢体功能障碍 2/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆近50%出现卒中后抑郁近60%的患者处于高复发风险Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568Essen卒中风险评分卒中风险评分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 高危高危 58.3 % 低危低危41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.702030SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个

2、月2国家对脑卒中的管理2008年卫生部成立“脑卒中筛查与防治工程委员会办公室”进行专项管理，每年用于防治的经费约200亿元 。世界卒中日：每年10月29日卒中再发风险评估与预防卒中再发风险评估与预防缺血性卒中病因分析心脏病大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因病因不明一、复发危险因素评估心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中的心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中的1/41/4大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化50%50%或或50%50%伴血管斑块形成者卒中风险高伴血管斑块形成者卒中风险高2.0mm2.0mm小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因1、卒中发病因素分析出血性

3、卒中病因分析高血压合并小动脉硬化动脉瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基础上，用力过猛、情绪激动、上述疾病基础上，用力过猛、情绪激动、过度劳累过度劳累、饮酒、饮酒、气候变化气候变化等可诱发出血发生。等可诱发出血发生。1、卒中发病因素分析2、卒中风险评估 Essen评分1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-13397ESSEN评分的应用98

4、76543210危险分层危险分层病因和发病机制分型病因和发病机制分型抗血小板抗血小板他汀他汀降压降压 极高危动脉栓塞动脉栓塞1.动脉源性栓塞动脉源性栓塞2.低灌注栓子清除障碍低灌注栓子清除障碍氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-75-150mg/d150mg/d立即启动，不立即启动，不考虑考虑LDL水平水平强化他汀治疗强化他汀治疗个性化个性化1. 降压达标降压达标2. 谨慎降压谨慎降压首选首选CCB 高危高危动脉粥样硬化性闭动脉粥样硬化性闭塞，伴有下列危险塞，伴有下列危险因素之一因素之一脑动脉粥样硬化性狭窄、脑动脉粥样硬化性狭窄、糖尿病、持续吸烟、糖尿病、持续吸烟

5、、代谢综合征、冠心病代谢综合征、冠心病氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/dLDL2.1mmol时时启用他汀启用他汀强化他汀治疗强化他汀治疗降压达标降压达标首选首选CCB，合合并糖尿病和代并糖尿病和代谢综合征时考谢综合征时考虑虑ARB 中危中危其他脑梗死其他脑梗死氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d或或阿司匹林阿司匹林75-75-150mg/d150mg/dLDL2.6mmol时时启用他汀启用他汀标准他汀治疗标准他汀治疗降压达标降压达标ACEI/ARB/利尿利尿剂剂CCB9二、卒中预防分层用药治疗不可改变的不可改变的危险因素危险因素年龄年龄性别性别家族史家族史种族种族可以改变的可以改变

6、的危险因素危险因素高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病心房颤动心房颤动高脂血症高脂血症无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄可能的可能的危险因素危险因素肥胖肥胖过度饮酒过度饮酒凝血异常凝血异常体力活动少体力活动少高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症激素替代治疗激素替代治疗口服替代治疗口服替代治疗三、脑卒中的危险因素管理卒中主要危险因素收缩压每增加10mmHg舒张压每增加5mmHg控制血压是降低卒中风险的有效措施控制血压是降低卒中风险的有效措施脑卒中发病相对危险46%49%脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系1、 血压管

7、理血压管理 血压管控目标普通高血压患者普通高血压患者140/90mmHg140/90mmHg糖尿病糖尿病/ /肾脏病肾脏病/ /冠心病冠心病/ /心衰患者心衰患者130/80mmHg130/80mmHg高血压伴脑卒中患者高血压伴脑卒中患者140/90mmHg140/90mmHg老年高血压患者老年高血压患者150/90mmHg5.725.72TGTG1.701.702.042.04LDL-CLDL-C3.123.123.153.153.613.613.643.64HDL-CHDL-C1.041.040.910.91 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIATIA患者，控

8、制患者，控制LDL-C2.59 LDL-C2.59 mmolmmol/L/L以下或下降幅度达到以下或下降幅度达到30%30%40%40%。 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIATIA患者，控制患者，控制LDL-C2.07 LDL-C40%40%。 大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者，尽早启动强化大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者，尽早启动强化他汀类药物治疗，控制他汀类药物治疗，控制LDL-C2.07mmol/LLDL-C40%40%。他汀能减少中风再发机会 SPARCL研究：研究： 80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险日显著降低卒中患者

9、心脑血管事件风险 他汀类是目前有卒中预防证据的药物P0.001P=0.003抗动脉粥样抗动脉粥样硬化硬化其他其他抗血栓抗血栓调整血压调整血压调控脂蛋白调控脂蛋白稳定斑块稳定斑块神经保护神经保护他汀类药他汀类药物物SPARCL研究SPARCL研究研究Meta分析20102010年年MetaMeta分析：分析：LDL-CLDL-C每降低每降低1mmol/L1mmol/L，缺血性，缺血性卒中风险卒中风险31%31%，总卒中风险总卒中风险26%26%。SPARCLSPARCL证实：阿证实：阿托伐他汀托伐他汀80mg/80mg/日日VSVS安慰剂卒中再安慰剂卒中再发发16%16%，冠脉事冠脉事件件35%

10、35%。SPARCLSPARCL研究：阿托研究：阿托伐他汀伐他汀VSVS安慰剂，安慰剂，不良神经功能预后不良神经功能预后和死亡率更低。和死亡率更低。降脂药物预防卒中再发的疗效研究降脂药物预防卒中再发的疗效研究 用药护理降脂药物用药护理研究表明约研究表明约9 9的卒中再发与糖尿病有关的卒中再发与糖尿病有关糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关血糖控制对微血管有保护作用，可以降低卒中的发病风血糖控制对微血管有保护作用，可以降低卒中的发病风险，应根据患者的具体情况采取个体化控制目标。险，应根据患者的具体情况采取个体化控制目标。 3、 血糖管理测量项目测量项目正常范围正常

11、范围理想理想一般一般较差较差血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)空腹空腹3.93.96.16.14.44.46.16.17.07.07.07.0非空腹非空腹7.87.84.44.48.08.010.010.010.010.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbAlcHbAlc）6.56.56.56.57.57.57.57.5血糖管理相关研究卒中患者应关注卒中患者应关注HbAlcHbAlc水平，避免血糖波动过大，低血糖和高血糖水平，避免血糖波动过大，低血糖和高血糖对卒中患者同样危险，降糖治疗应采用个体化原则，严密监测血糖。对卒中患者同样危险，降糖治疗应采用个体化原则，严密监测血糖。血糖控制对血糖

12、控制对2 2型糖尿病的血管病变有保护作用，不强调血糖完全达型糖尿病的血管病变有保护作用，不强调血糖完全达到正常水平或更低，血糖过低可能带来更大的危害。到正常水平或更低，血糖过低可能带来更大的危害。血糖管理相关研究根据糖尿病的不同类型、根据糖尿病的不同类型、病程、血糖水平、有无合病程、血糖水平、有无合并症及患者的年龄、体型、并症及患者的年龄、体型、对服药的依从性选药对服药的依从性选药药物的选择运动运动疗法是手段：疗法是手段：把握好把握好“度度”饮食饮食疗法是基础：疗法是基础：讲究讲究“个体化个体化”糖尿病糖尿病教育教育是核心：是核心：提高患者依从性提高患者依从性血糖血糖监测监测是保障：是保障：调

13、整治疗方案的调整治疗方案的“晴雨表晴雨表”药物药物疗法是武器：疗法是武器：控制血糖的关键控制血糖的关键血糖管理的“五驾马车”心源性脑血栓形成约占全部脑梗死的心源性脑血栓形成约占全部脑梗死的1/41/4心房纤颤者发生脑卒中危险比正常人增加心房纤颤者发生脑卒中危险比正常人增加5 5倍倍积极治疗原发病是控制卒中风险的重要措施积极治疗原发病是控制卒中风险的重要措施4、心脏病管理心源性栓塞心源性栓塞的病因的病因心房颤动心房颤动急性心梗和急性心梗和左心室血栓左心室血栓瓣膜性瓣膜性心脏病心脏病心肌病与心肌病与心力衰竭心力衰竭 栓塞风险评估-CHADS2评分项目项目表现表现评分评分心衰(CHF)病史无0有1高

14、血压无0有1年龄=751糖尿病无0有1TIA或卒中病史无0有225总分总分6 6分，得分越高发生栓塞的风险越高分，得分越高发生栓塞的风险越高CHADS2评分与卒中风险CHADS2评分评分卒中概率卒中概率(每每100患者年患者年)95%可信区间可信区间01.91.23.012.82.03.824.03.15.135.94.67.348.5 6.311.1512.5 8.217.5618.210.527.426根据评分及其风险程度选择治疗药物评分评分风险风险治疗药物治疗药物参考参考0 0低低阿司匹林阿司匹林325mg325mg或小一些的剂量或小一些的剂量1 1中中阿司匹林阿司匹林或华法林或华法林取

15、决于患者的意愿取决于患者的意愿,INR2.03.0,INR2.03.02 2或以上或以上中或高中或高华法林华法林INR2.03.0(INR2.03.0(无禁忌无禁忌, ,如跌倒病史如跌倒病史/ /明显明显的胃肠道出血的胃肠道出血/ /不能监测不能监测INR)INR)27推荐伴有推荐伴有房颤房颤的的缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者患者抗凝治疗抗凝治疗（目标（目标INR 2.5INR 2.5， 2.03.02.03.0）推荐推荐不能抗凝不能抗凝治疗治疗的患者单用的患者单用阿司匹阿司匹林林治疗。由于双联治疗。由于双联抗血小板治疗（氯抗血小板治疗（氯吡格雷联合阿司匹吡格雷联合阿司匹林）出血风险

16、与华林）出血风险与华法令相当，不推荐法令相当，不推荐用于有华法令出血用于有华法令出血禁忌症的患者禁忌症的患者。卒中高危风险的卒中高危风险的房颤房颤患者（患者（3 3个月内卒中个月内卒中或或TIATIA史，史，CHADS2CHADS2评评分分5 5或或6 6分，机械瓣膜分，机械瓣膜或风湿性心脏瓣膜病）或风湿性心脏瓣膜病）如短时间内停用口服如短时间内停用口服抗凝治疗，使用抗凝治疗，使用低分低分子肝素子肝素皮下注射替代皮下注射替代是合理的。是合理的。 AHA AHA卒中预防关于房颤的推荐卒中预防关于房颤的推荐美国的研究提示美国的研究提示: : 6565岁以上人群颈动脉狭窄岁以上人群颈动脉狭窄50%5

17、0%的检出率男性为的检出率男性为7%7%10%10%、女性为、女性为5%5%7%7%。其中。其中 狭窄狭窄60%60%74%74%的人群发生卒中为的人群发生卒中为3.0%3.0% 狭窄狭窄75%75%94%94%的患者卒中发生率为的患者卒中发生率为3.7%3.7% 狭窄狭窄95%95%99%99%者卒中发生率为者卒中发生率为7.9%7.9%5、无症状颈动脉狭窄管理颅内外大动脉狭窄50%的治疗方案 内科治疗他汀类他汀类治治 疗疗控制危控制危险因素险因素推荐阿司匹林推荐阿司匹林50mg325mg/50mg325mg/天，防止血天，防止血栓形成；栓形成；控制胆固醇控制胆固醇200mg/dL，稳定斑块

18、；，稳定斑块；血压、血糖、体重、生活方式管理。血压、血糖、体重、生活方式管理。抗血小抗血小板治疗板治疗 介入治疗局部动脉局部动脉内溶栓术内溶栓术动脉瘤动脉瘤栓塞术栓塞术血管支架血管支架成形术成形术经皮腔内经皮腔内血管成形术血管成形术脑血管病介入治疗类型脑血管病介入治疗类型适应症适应症32 外科治疗颈动脉重度狭窄颈动脉重度狭窄（70%99%70%99%）且过去的且过去的6 6个月内造成缺血性卒中或个月内造成缺血性卒中或TIATIA，如，如围手术期死亡风险低于围手术期死亡风险低于6%6%推荐颈动脉内膜剥脱术（推荐颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）。颈动脉中度狭窄颈动脉中度狭窄（50%69%50%69

19、%）且近期发生缺血性卒中或且近期发生缺血性卒中或TIATIA，根据患者的，根据患者的年龄、性别及并发症情况年龄、性别及并发症情况选择性行选择性行CEACEA，要求围手术期死亡风险低于，要求围手术期死亡风险低于6%6%。颈动脉狭窄颈动脉狭窄is 50%, is 50%, 没有颈动脉再通指证。没有颈动脉再通指证。CEACEA手术应于发病后手术应于发病后2 2周内进行。周内进行。CASCAS可以作为可以作为CEACEA的替代方案。的替代方案。外科手术难以到达、风险过大、或其他特殊情况（射线导致的狭窄、外科手术难以到达、风险过大、或其他特殊情况（射线导致的狭窄、CEACEA后再狭窄）时可考虑后再狭窄）

20、时可考虑CASCAS。颈动脉狭窄-颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）切除增厚的颈动脉内膜粥样硬）切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。化斑块，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。 ACST研究CREST研究研究VA研究VAVA研究结果显示：研究结果显示：接受接受CEA CEA 的患者的患者脑卒中的风险为脑卒中的风险为7.57.5，而口服阿而口服阿司匹林的患者为司匹林的患者为25.625.6。ACSTACST试验结果提试验结果提示：示：CEACEA可显著减可显著减少脑卒中的发生，少脑卒中的发生，治疗的治疗的3030脑卒脑

21、卒中和病死率为中和病死率为2.92.9。围术期主要终点事件围术期主要终点事件CEACEA组为组为4.54.5，CASCAS组为组为5.25.2，CEACEA组与组与CASCAS组比较无显著差组比较无显著差异。术后随访异。术后随访4 4年期年期间同侧脑卒中发生率间同侧脑卒中发生率亦无显著差异，亦无显著差异，CEA CEA 组与组与CAS CAS 组分别为组分别为2.42.4和和2.02.0，CASCAS疗效与疗效与CEACEA相当相当。 无症状颈动脉狭窄治疗相关研究无症状颈动脉狭窄治疗相关研究 6、采取健康生活方式01020304少脂：少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物少食：少食多餐，控制总热量少盐

22、：每日食盐摄入少于6克合理膳食适量运动可选择慢跑、打太极、游泳等项目。运动要量力而行，贵在坚持建议每周三到五次，每次半小时到一小时戒烟限酒心理平衡建议您从现在开始戒烟，降低心脑血管疾病风险最好不饮酒，如饮酒，尽量少量树 立 健 康 的人生观，时刻保持愉悦心情无 论 遇 到 什么事情，都要心态平和，泰然处之01040302建立卒中患者追踪随访档建立卒中患者追踪随访档案，定期随访；案，定期随访；病情稳定者，病情稳定者，3个月门诊个月门诊复查复查1次；次；病情不稳定者，病情不稳定者，1个月门个月门诊复查诊复查1次；次；定期复查血压、血糖、血脂、定期复查血压、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、血液流心电图

23、、肝肾功能、血液流变学、神经系统功能。变学、神经系统功能。随访观察四、随访与再发处理2、掌握发病先兆症状突然的一侧手、脚或面部麻木或伴有肢体无力，突然的一侧手、脚或面部麻木或伴有肢体无力，有的是一过性的；有的是一过性的；突然发生的发音困难、谈话困难或不能理解别人突然发生的发音困难、谈话困难或不能理解别人讲话，有的是一过性的；讲话，有的是一过性的；突然发生的一侧或双侧眼睛发黑、视物模糊或重影；突然发生的一侧或双侧眼睛发黑、视物模糊或重影；突然发生的眩晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心突然发生的眩晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗；慌出汗；突然发生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暂的神突然发生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暂的神志不清。志不清。3、掌握发病常见症状4、掌握发病急救知识发现发病，就近就医呼吸心跳停止，立即进行急救呕吐者清除口鼻异物，保持呼吸通畅，不进食水。平卧位转运，保持头部平稳，避免剧烈摇晃和震动。抽搐者将小毛巾垫于牙齿之间防止舌咬伤。意识障碍者不要试图唤醒，意识清楚者给予安慰，避免过分紧张。5、完善院前卒中急救系统，缩短救治时间小 结复发风险评估，Essen评分可靠；预防卒中复发，降压降脂降糖，心脏管控关键，狭窄处理恰当；发病正确处理，减少神经损害。