转科记录书写要求及格式(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上转科记录书写要求及格式一、转科记录书写要求(一)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。(二)转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转人记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。(三)转出记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。(四)转出记录内容包括入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转岀记录应特别注意交

2、代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代,以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。(五)转入记录内容包括入院日期、转出科室、转入日期、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情,应将重点放在转入所属专科的病史和体检上,并制定出转入后的具体诊疗计划。二、转科记录格式(一)转出记录格式年一月一日 时:分 转出记录患者姓名、性别、年龄。因何主诉于年月日时入住科。现转入科。入院情况:入院诊断:诊疗经过:目前情况目前诊断:转科目

3、的及注意事项: 医师签名:(二)转入记录的格式年一月-日 时:分 转入记录患者姓名、性别、年龄。因何主诉于年月日时入住科。因何种原因何时由科转入科。人院情况：入院诊断:诊疗经过：目前情况:目前诊断:转入诊疗计划：医师签名:三、转科记录示例（一）转出记录示例2017-12-1810:00 转出记录患者刘,女,54岁。因胸闷、憋气半年,加重3天于2017-12-15 8:30入我院呼吸内科,现转入肿瘤科。入院情况:T 36,P 88次/分,R 28次/分,BP 130/85mmHg。神志清,精神差,右侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音,未闻及哮鸣音

4、,心率88次/分,律齐,无杂音。腹软,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。胸片显示右肺大量胸腔积液。入院诊断:胸腔积液(右侧)肺癌?诊疗经过:入院后给予胸腔穿刺抽液,明确胸腔积液原因。血及胸水肿瘤标志物均高于正常,胸水病理提示腺癌,胸膜活检提示肺腺癌。肺CT提示右肺部占位并胸膜转移,纵隔淋巴结肿大。腹部彩超无异常。今日上午请肿瘤科张医师会诊,同意转肿瘤科行化疗。目前情况:胸腔穿刺抽液后患者自觉胸闷、憋气症状减轻,体温、脉搏、呼吸、血压均正常,右肺呼吸音低,左肺呼吸音粗。目前诊断:胸腔积液(右侧)肺癌(腺癌)转科目的及注意事项:肺癌行化疗。安(二)转入记录示例2017-12-1813:20 转入记录患

5、者刘,女,54岁。因胸闷、憋气半年,加重3天于2017-12-15 8:30收住呼吸内科,经胸水病理及胸膜穿刺病理证实为肺癌,于2017-12-18 10:30转入肿瘤科。入院情况:T 36,P 88次/分,R 28次/分,BP 13085mmHg。神志清,精神差,右侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,叩诊呈浊音,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音,未闻及哮鸣音,心率88次/分,律齐,无杂音。腹软,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。胸片显示右肺大量胸腔积液。入院诊断:胸腔积液(右侧)肺癌?诊疗经过:入院后经胸水及胸膜活检病理提示为肺腺癌。目前情况:患者自胸腔穿刺抽液后患者自觉胸闷、憋气症状减轻,体温、脉搏、呼吸、血压均正常,右肺呼吸音低,左肺呼吸音粗。前诊断:胸腔积液(右侧)肺癌(腺癌)诊疗计划:继续胸腔闭式引流胸水,行胸腔内化疗药物灌注治疗,完善基因检测,根据检测结果决定是否行靶向治疗,注意加强营养支持。张专心-专注-专业