院感管理十条核心制度(共72页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第二章 感控分级管理制度第一节 医院感控管理组织分级医院感控委员会 控感办 科室感控管理小组 临床医技科室感控管理小组 手术室感控管理小组消毒供应室感控管理小组口腔科感控管理小组腔镜感控管理小组血透室感控管理小组行政后勤感控管理小组注：医院法人为医院感控管理工作第一责任人；医院全体工作人员均为感控实践者，有责任、有义务遵守感控管理的各项规章制度，将感控理念和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全要素之中。第二节 各级人员在感控管理中的职责一、医院感控委员会职责1、认真贯彻医院感控管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定预防及控制医院感染的规章制度并监督实施。2、根据预

2、防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建议。3、研究并确定本医院的感控管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院感控管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染或者特殊病原体感染病例等事件时的职责。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因感染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度、定期研究、协调和解决有关感控管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出抗菌药物的指导意见。8、其他有关感控管理

3、的重要事宜。 二、控感办人员职责如下1、贯彻执行相关法律、法规及技术规范等，制定我院预防和控制医院感染的制度及流程等，并组织实施。2、根据预防医院感染和有关卫生学的要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施及工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确立本院的感控管理工作重点，明确相关部门的工作责任，对感控管理工作及时提供技术指导和业务咨询。4、研究并制定本院发生医院感染暴发或疑似院感暴发处置预案及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。5、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行监督审核，对其保存及使用情况进行检查和指导。6、对清洁、消毒、灭菌

4、与隔离技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导；负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。7、建立会议制度，定期研究和总结感控管理的措施落实、效果评价等问题。8、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。三、临床、医技科室感控管理小组职责临床医技等科室感控管理小组由临床（或医技等科室）主任、护士长、兼职监控医生、兼职监控护士等人员组成。科主任为科室感控管理第一责任人，对科内感控管理相关知识的培训、考核、日常监测、消毒隔离技术执行情况、以及发生医院感染暴发事件负有直接管理责任，职责如下：1、负责本科室感控管理的

5、各项工作，根据本科室感控管理的特点制定本科室的相关制度，并组织落实。2、负责对医院感染病例、感染危险因素及环境进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、监督检查本科室抗菌药物的合理应用，加强本科室耐药菌医院感染控制工作。4、督促本科室医务人员严格遵守手卫生制度、无菌操作制度、消毒隔离制度、医疗废物管理、职业安全防护等制度。5、定期向科室通报科内感控管理工作开展情况，并组织开展预防和控制医院感染的培训工作。6、定期召开感控管理小组会议，对出现的问题进行评价、分析，并制定解决方案。7、协助控感办开展感控管理重点项目、重点环节的监测。8、做好其他人员如陪护、探视者等的卫生学宣教工作。9、

6、协助完成控感办交办的其他工作。四、各相关科室在感控管理中的职责1、医务科职责(1)组织医生、医技等人员，接受预防、控制医院感染等知识的培训。(2)监督指导医生、医技人员严格执行无菌操作技术规范、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关感控管理的规章制度。(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作，根据需要行医生人力调配；组织对病人的治疗与善后处理。 2、护理部职责(1）协调组织全院护理人员预防、控制医院感染管理等知识培训。(2）监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、隔离技术操作规程及一次性使用医疗用品的管理等有关感控管理规章制度。(3）发

7、生医院感染流行或暴发趋势时，根据感控管理需要，进行护士人力调配，实施分组隔离，分组护理。(4）协助医院进行医疗废物的管理。3、后勤科职责(1）负责组织管理医院废弃物(生活垃圾、医疗废物)的规范收集、运送及无害化处理工作。(2）负责管理污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。(3）监督医院餐厅的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法等要求。(4）对洗衣房的工作进行监督管理，符合感控管理要求。(5）负责对工作人员进行感控管理相关知识培训的组织、落实。(6）负责对全院设施改造提供合理方案，并与相关科室进行讨论，使其符合感控管理要求。(7）负责管理全院空调及净化设备的维护、保养及清洁工

8、作。4、药剂科职责(1）负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。(2）参加临床抗菌药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗菌药物信息。(3）督促临床人员严格执行医院抗菌药物合理使用管理制度与原则。(4）负责药房的感控管理。5、检验科职责(1）负责医院感染常规微生物学监测（包括准备、培养、鉴定等）。(2）开展医院感染病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的耐药性监测；每季度总结、分析、向全院公布。(3）开展MRSA、VRE等多重耐药菌株的监测及产ESBLs菌株的监测。(4）发生医院感染流行或暴发趋势时，承担相应的检验检测工作。 6、设备科职责(1） 负责预防和控制

9、医院感染的器械、设备的购置和信息提供。(2）负责协调对突发性公共卫生应急处理的设备采购、物资采购和贮备。(3）负责对本科室维修人员的职业防护教育和参加预防、控制医院感染知识的培训。(4）负责全院消毒产品招标、采购、发放及使用的管理；负责灭菌设备的采购、检修、维护、保养、并对使用部门提供指导意见；负责一次性医疗用品的采购等工作。7、疾控科工作职责(1）负责制定全院职工的免疫接种计划并组织实施。(2)联合控感办负责职工在院期间遭受锐器伤后的治疗随访工作。(3）负责医院感染高危职工的定期体检工作。五、相关人员在感控管理中的职责 1、控感办主任职责（1）在医院感控委员会及主管院长的领导下，负责本科室的

10、业务及领导工作。（2）制定全院及本科室医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结、考评。（3）组织贯彻实施有关感控管理的政策及法规。（4）制定全院及本科室感控管理的有关制度、控制措施、落实方案并提交医院感控委员会审定，主持日常的监督实施工作。（5）每星期向主管院长及医院感控委员会汇报感控管理及监控情况。（6）掌握全院感控管理相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过医院感控管理通讯向全院公示。（7）指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理。（8）负责医院内消毒剂的使用指导，联合药剂科、医务科、质控科、检验科等参与抗菌药物的使用管理。（9）负责组织医院有关医务

11、人员的感控管理知识的培训。（10）对医院感控管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和部门的医院感染监控工作。（11）对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时要及时组织流行病学调查及制定控制措施，必要时提请启动感控管理应急预案，并及时向主管院长及医院感控委员会汇报情况。（12）结合临床实际开展教学和科研工作。（13）完成医院感控委员会交办的其他事项。2、感控管理专职人员职责（1）在主任的领导下和医院感控委员会指导下，开展医院感控管理各项业务工作。（2）负责对有关医院感控管理的预防与控制工作进行督导落实和指导。（3）负责对医院的清洁、消毒、隔离、无菌操作技术、医疗废物的管理、传染

12、病的医院感染控制及医务人员的职业防护工作提出指导。（4）按照医院感染监测规范开展医院感染各项监测（环境卫生学监测、目标性监测、现患率调查等），及时分析和反馈，针对问题提出控制措施和指导措施。（5）负责对医院感染暴发事件进行调查分析并及时反馈，协助主任协调相关部门进行处理。（6）负责全院医务人员的手卫生管理及相关知识的培训。（7）参与抗菌药物的临床应用的管理工作。（8）完成主任及医院感控委员会交办的其他工作。 3、感控管理兼职监控护士职责（1）在科主任、护士长领导下和控感办专职人员业务指导下进行工作。（2）监督检查本科室感控管理制度的落实情况。按时完成本科室预防医院感染的各项监测、登记工作，做到

13、记录完整、准确。（3）对疑有医院感染病例，督促有关医护人员留取标本送病原学检查。（4）熟悉掌握消毒隔离知识，对于发现的医院感染病例，指导并监督本科护理人员和保洁员等采取隔离措施，防止造成医院感染暴发流行。（5）检查本科室感控措施落实情况，对新来护士进行感控知识培训。 4、感控管理兼职监控医师职责（1）在科主任领导下及控感办指导下进行工作。（2）负责本科室医院感染病例的监控工作及资料收集上报。（3）按照医院感染诊断标准，经常了解患者的病情变化。怀疑有医院感染发生时，督促主治医生及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素。（4）及时向控感办报告感染病例，督促主治医生上

14、报医院感染病例，且在24小时内上报控感办，科室漏报率10%。（5）发现医院感染暴发流行时，应及时要向科主任及控感办报告。积极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作。（6）协助控感办专职人员对本科室医师无菌操作技术进行考核和感控管理制度落实情况的检查。定期分析科室医院感染监控情况，并向科主任汇报。（7）积极开展感控管理科研和宣传工作。5、感控管理兼职检验师职责（1）在科主任领导下进行工作。（2）掌握医院感染微生物检测方法，提高鉴定水平，完成日常监测工作，发现结果异常及时与临床科室联系。（3）发生医院感染暴发或流行时，配合控感办对可疑物品进行采样及微生物学鉴定，分析原因

15、。（4）与药剂科合作，每季度公布医院主要致病菌的分布及药敏试验结果，为严格控制耐药菌株、合理使用抗生素提供相关信息。（5）做好院内感染微生物监测资料的登记、统计工作。（6）完成科研任务，提供技术咨询。6、医务人员在医院感控管理中应履行的职责（1）严格执行医院感控管理的各项规章制度。（2）掌握医院感染诊断标准，及时发现和上报医院感染病例，并协助开展医院感染流行趋势的调查。（3）严格执行无菌技术、消毒隔离等规程，合理使用抗感染药物。（4）积极参加预防、控制医院感染知识的培训。（5）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三章 感控监测及报告管理制度健康保健相关感染病例报告制度一、临

16、床医生对所有住院病人进行全面性监测，住院病人发生医院感染，应由主管医生于24h之内通过医院内网“不良事件上报系统”形式报告控感办。临床一线医务人员为健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人。在对全院所有住院病人进行全面监测的基础上，按照规范要求开展目标性监测，每年开展2-4个项目的监测。二、凡发现在同一病区出现三例及以上的相同或相似医院感染的病例，科室监控医生应立即电话通知医务科、控感办，及时查找原因并采取控制措施，防止医院感染暴发流行发生，并报告上级主管领导，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。1、疑为医院感染应立即采集标本送检，在转科后已留标本若报告示阳性，并确诊为医院感染者，由转出科室

17、补报医院感染。2、临床科室发现医院感染散发病例时，科室感控小组与临床医师共同讨论治疗方案，进行合理的抗感染治疗。3、控感办接到科室的散发感染病例报告后，对此进行核实，并与临床医师、护士共同查找原因，采取有效的控制措施，从而避免医院感染的暴发。 4、控感办常规进行漏报调查，采取前瞻性抽查和回顾性抽查的方式（抽查运行病例、出院病例总量的30）。控感办要进行规范性的前瞻性监测和回顾性调查，以便正确了解和掌握医院感染的发生率、漏报率、以及抗生素使用情况。5、临床科室不可出现漏报与隐瞒不报，对于漏报与隐瞒不报造成不良影响的予以处罚。对于医院感染病例漏报、迟报等现象，主管医生负主要责任、兼职感控医生和科主

18、任负连带责任，如果因漏报、迟报等造成医院感染暴发者，按照相关的法律法规进行处置。6、控感办每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感控委员会书面报告，向全院医务人员反馈。特殊感染病人上报制度特殊感染病人指确诊或疑似朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体感染的病人，此类病人需要严格执行以下报告制度：1）临床科室、检验科等发现特殊感染病人后，除按传染病管理严格上报外，须在2小时之内报告控感办。2）控感办接到通知后，负责监督消毒隔离措施实施情况。3）特殊感染病人需严格执行以下消毒隔离措施：（1）医务人员实施标准预防措施，并根据病原体特点加强自身防护，保护患者隐私。（2）患者产生的废物

19、全部按照医疗废物进行处理，且应套双层医疗废物袋，严格按照医疗废物管理制度执行。（3）环境、物品消毒参照医疗机构消毒技术规范（2012）及中华人民共和国卫生行业标准WS/T 512-2016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范、中华人民共和国卫生行业标准WS/T 510-2016病区医院感染管理规范、及中华人民共和国卫生行业标准WS/T 509-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范等执行。第三节、感控标准预防措施执行管理制度一、手卫生管理制度1、严格执行医务人员手卫生规范。2、每季对医务人员进行手卫生相关知识培训，使全院人员掌握必要的手卫生知识及方法，控感办每月进行依从性调查，每季对手卫生的

20、正确性及依从性进行分析、总结。3、每季度对医务人员手卫生进行卫生学监测抽查，结果应达到如下要求：（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2（2)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm24、怀疑医院感染流行或暴发与医务人员手有关时，及时对相关人员的手进行采样监测。5、医务人员应掌握正确的六步洗手、七部揉搓方法，彻底洗净双手，在频繁接触病人的诊疗过程中，当手部无明显污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当手部有可见的污染物时，应用流动水洗去污染物，采用干手纸或消毒毛巾擦干双手后，然后再使用速干手消毒剂。6、进行外科手消毒时，流动水洗手后，可采用灭菌毛巾擦干双手然后再涂抹消毒

21、凝胶，毛巾一手一用一灭菌。7、全院人员手卫生知识知晓率应达到100；严格按照手卫生的“五个时刻”要求执行手卫生，手卫生的依从性应60（重点科室手卫生依从性应95，如新生儿室、ICU、血透室等）。8、严格按照5个时机执行手卫生，即：接触患者之前；清洁、无菌操作前；接触患者之后；暴露于患者的血液、体液、分泌物之后；接触患者周围的环境、物品之后。 二、隔离制度为指导临床科室做好传染病、特殊感染性疾病的医院感染预防与控制工作，特制定此制度。1、临床科室、检验科等发现传染病防治法规定的传染病患者、病原携带者、疑似感染者以及朊病毒、气性坏疽等特殊感染病例时，按要求分别向医务科、疾控科、控感办等科室报告。2

22、、根据疾病分类、病情、传播途径等对以上疾病采取有效隔离措施。(1)发现甲类及按甲类管理传染病患者、病原携带者、疑似感染者，应立即予以隔离治疗。门诊患者就地隔离，对其使用过的诊室及可能污染的区域进行封闭、消毒。住院患者转入感染性疾病科或选择相对独立区域、单间隔离。(2)乙类或者丙类传染病患者，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。经空气、飞沫传播疾病单间隔离，同种病原体感染或携带者可安置一室。(3)甲类及按甲类管理传染病隔离期限根据医学检查结果确定；乙类、丙类传染病隔离期根据其病程及流行病学特征确定。(4)疑似患者明确诊断以前应单间隔离。(5)气性坏疽、朊病毒感染按照接触传播隔离。(6)突发

23、不明原因传染病按照国家颁布的相关技术指南进行隔离。(7)隔离标识醒目，限制人员出入。医务人员了解标识意义及隔离措施。3、医务人员防护(1)工作人员遵循标准预防原则。(2)按照医院隔离技术规范要求，在标准预防的基础上，针对不同的传播途径选择恰当防护。(3)严格执行本院医务人员职业安全防护制度，掌握各种防护用品使用方法。4、严格执行医务人员手卫生规范，接触血液、体液、分泌物等操作时应戴乳胶手套，手部有伤口应戴双层手套。脱手套后洗手/或卫生卫消毒。防止锐器伤。发生职业暴露立即进行局部处理并按程序上报科室控感小组及控感办。5、清洁与消毒(1)收治经空气、飞沫传播疾病患者病室，关闭中央空调回风开关，开窗

24、通风及紫外线消毒。收治烈性传染病者，先行室内空气消毒，再开窗换气。(2)室内地面、物体表面每天消毒2次，采用含有效氯2000mg/L擦拭消毒，作用30分钟。(朊病毒患者污染的环境表面采用10000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，至少作用15分钟)，当受到血液、体液、分泌物、排泄物污染时，应先用吸湿材料去除污染物，再消毒。(3)患者出院后，行室内封闭消毒。采用0.5过氧乙酸溶液，按20ml/m3用量进行气溶胶喷雾消毒，作用60min后开窗通风。地面、墙壁、门窗等应用0.5%过氧乙酸或含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭，作用时间30分。(4)被服、床单污染时装入双层污物袋中，逐层封口，按照医疗废物进

25、行处置或标明传染病类型，由洗衣房清洗消毒处置。棉絮类可用床单位消毒机进行消毒。（艾滋病患者使用后的织物，装入双层的医疗废物袋内按照感染性废物处置）。(5)病人的排泄物、呕吐物、分泌物、体液等加入含氯消毒剂干粉，达10000mg/L搅拌均匀，作用2h后倒掉。排泄物、呕吐物容器可用0.5%过氧乙酸或含有效氯2000mg/L消毒液浸泡30 min或直接焚烧处理。6、医疗器械处理(1)隔离病室内的用物固定，未经处理不得用于其他患者。尽可能使用一次性诊疗用品，重复使用的器械、物品装密闭箱，标明感染名称，由消毒供应室收回处理。(2)患者接触或使用后的设备、器具需进行高水平消毒/灭菌。可采用含有效氯2000

26、 mg/L消毒液或0.5%过氧乙酸擦拭或浸泡消毒，作用30min；耐高温者进行行压力蒸汽灭菌；不耐热者可行过氧化氢低温等离子灭菌处理。(3)朊病毒、气性坏疽等特殊感染用后的器械按照医疗机构消毒技术规范执行。7、根据抗菌药物临床应用指导原则合理选用抗菌药物。积极进行相关标本的微生物学检验，确定感染病原及耐药性，依据药敏试验结果科学选择抗菌药物。8、隔离病室内备医疗废物容器及锐器盒，医疗废物、生活垃圾均投入废物桶内，医疗废物双层袋装，逐层封口，标明传染病名，及时交给医疗废物暂存点工作人员收取。9、运送检验标本应放在密闭、加盖容器内，防止外漏污染。1o、盛装于密闭标本容器(如：子弹头、一次性负压采血

27、管)中的检验标本试验结束，密封、投入医疗废物袋中。开放试管盛装的标本，将试管连同标本投入密闭容器(如带盖瓶)，加入含有效氯10000mg/L含氯的消毒液，注明特殊感染，投入医疗废物袋中。11、一般传染病死亡尸体，以含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭或喷洒，消毒作用60min；或用0.5%过氧乙酸溶液擦拭或喷洒作用30min。炭疽、霍乱、鼠疫等烈性传染病死亡尸体应立即用含有效氯2000mg/L3000mg/L的消毒液或0.5%过氧乙酸溶液棉球将口.、鼻、耳、肛门、阴道等开放处堵塞；并用浸有上述浓度消毒剂的被单包裹尸体后装入不透水的塑料袋内，密封(朊毒体病死者尸体处理消毒剂改为lmol/L的Na

28、OH液，方法同上)，尽快火化处理。12、 运输工具内外物体表面用0.5%过氧乙酸或含有效氯2000mg/L消毒液喷洒至物体表面湿润，作用60min。 三、医院环境清洁与消毒1、病室内应保持空气清新，每日通风2次，每次30分钟，保持适宜的温湿度，必要时进行空气消毒。2、医院各区域划分清楚，重点部门按照相关要求对空气、物表进行消毒，按照卫生学要求进行控制，监测结果应符合要求。3、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒，地、墙面无污染时，采用湿式清洁，地、墙面被患者血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，少量（10ml）的污染，可直接进行清洁消毒。大量(10m

29、l)血液或体液的喷溅污染，应先采用吸湿材料去除可见的污染，然后再进行清洁消毒。拖布清洗干净，采用500mg/L的“84”消毒液浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。4、病床湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一布，用后清洗消毒凉挂备用。可采用250mg/L的“84”消毒液浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。5、擦拭不同的患者单元物体表面（包括床栏、床头桌、吸引管路、呼叫器等）及不同病房频繁接触物体表面（如灯开关、水龙头、空调开关等）时应更换抹布。 6、患者衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。7、不同区域的清洁物品如拖布、抹布、各种保

30、洁手套等分区使用不得乱用，清洁时应按照“Z”字形进行依次擦完，不得有遗漏。8、患者出院、转科（院）、死亡离开医院后，对患者床单元（床、床头柜、椅）必须进行终末消毒处理，枕芯、被芯、床褥等采用床单位消毒机消毒或暴晒消毒。9、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。10、医疗废物与生活垃圾应分开放置；感染性废物置入黄色医疗废物袋内，由专职人员收集处理。四、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌制度 按照医院感染管理规范及医疗机构消毒技术规范等的管理要求，结合我院实际，特制定本制度。 1、消毒灭菌应遵循的原则 （1）医务人员必须遵守消毒灭菌原则：进入人体无菌组织、器官、腔

31、隙、或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 （2）用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 （3）消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。 （4）能高压灭菌的物品首选高压灭菌；禁止用消毒液保存物品，消毒灭菌后应及时取出，用清洁或灭菌水冲洗干净后，干燥保存。 （5）经消毒、灭菌后的物品必须有明显的消毒、灭菌标识。 2、各类物品的消毒、灭菌方法 （1）高压蒸汽灭菌

32、：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。首选高压高温灭菌，不能高温高压灭菌的器械可采用低温灭菌或环氧乙烷灭菌。（2）器械消毒灭菌之前，需经过冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗环节彻底处理干净，干燥后在光源放大镜下，器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无污渍、血渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁。（3）含氯消毒剂浸泡消毒法：如使用后的抹布、地巾、血压计袖带等 。（4）戊二醛浸泡消毒法：如使用后的胃镜、肠镜（浸泡10分钟）、支气管镜（浸泡20分钟），经浸泡后达到高水平消毒，每季进行消毒效果监测；胆道镜经浸泡10h达到灭菌水平，每月进行灭菌效果

33、监测。3、外来器械（植入物）消毒灭菌外来器械主要是指单位(厂家)带到医院手术室临时使用的器械，它是在普通手术器械基础上增加的局部专项操作器械,为保证消毒灭菌效果，特制定我院外来器械管理措施。（1）凡外来器械，须征得院长、主管院长同意方可在设备科签订合同，并自觉提供相关资质证件，遵守我院相关制度，设备科保存相关资质。（2）设备科负责证件的索取、验收和保存，控感办做好监督及必要的质量追踪工作。（3）供货商应积极配合手术室、供应室做好器械的清点、验收、登记工作。 （4）凡在我院使用的外来器械必须按程序经我院消毒供应室规范处置后，方可使用。手术结束及时由供应室进行清洗、消毒后方可离院。 （5）外来器械

34、须由手术室工作人员送入供应室按程序处理，严禁外来人员直接送取。（6）择期手术使用科室需在手术前2日发放手术通知单，注明使用植入物的类型等，手术室随即联系外来器械，由手术室工作人员与器械商共同交接后，由手术室工作人员送至供应室消毒灭菌处理，生物监测合格方可使用。（7）急诊手术(抢救生命的手术)外来器械，5类化学指示卡合格方可作为提前放行的标志，随后反馈生物监测结果。外来器械规范使用，需多方积极配合，共同遵守本规定要求。4、擦拭法：对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品采用擦拭法消毒，适用于以下物品：治疗台、吸引器表面、听诊器、病历夹、电话机、血压计不可接触水部分、墙壁、门窗、冰箱、显微镜、急救柜

35、、办公桌、办公椅、门把手、治疗车、推车、病床、诊察床、手术床、轮椅、床头柜、水龙头、地面等。 5、连续使用的被服每周更换，遇污染随时清洁消毒；一般患者使用后的被服采用高温洗涤方式，传染病患者使用后的被服采用高温洗涤方式和化学消毒相结合以杀灭传染病病毒。床垫、枕套、棉胎等采用床单位消毒机进行消毒。五、安全注射制度安全注射即对疫苗和药物应用灭菌合格的注射器具和规范的技术操作进行注射，并对使用过的注射器具进行安全处理，以达到对接受注射者无害、对实施注射者无危险、注射用过的物品按照医疗废物分类管理对公众及环境无危害的目的。1、要充分认识安全注射的重要性，重视安全注射，选用具有相应职业资格的医务人员承担

36、注射工作。2、控感办要对院内从事注射的工作人员定期进行安全注射知识技术培训，对其工作进行监督与检查，确保注射规范、有序进行。3、注射时必须使用合格的一次性无菌注射器材，严格执行一人一针一管一用一抛弃的程序进行，严禁重复使用，确保在有效期内使用。4、注射时严格按照无菌技术和操作规范进行；保证充足的光线，避免发生针刺伤，避免双手回套针帽，如需覆帽推荐单手操作。5、室内环境保持整洁，每日清洁2次，遇污染随时清洁、消毒。6、医院使用的一次性注射用具由设备科统一集中采购，购进时要选择经国家审批合格，具有三证【企业生产经营许可证、医疗器械注册证附生产认可表、经营企业许可证】、经营授权等。每次购进要认真验收

37、，确保购进物品合格。7、使用过的一次性注射器材、安瓿、棉签等医疗废物要分类收集，并做好记录。8、控感办对一次性注射器材购进、使用、及安全注射每季督导检查，以确保安全注射工作有效开展。第四节、感控风险评估制度一、风险管理控感办汇总分析相关资料和信息，组织各科控感小组对相关因素进行风险评估，每年1次。二、风险评估要求：(一)控感办每月对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考核评价。(二)发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时，应重新设计或调整工作流程，尽可能将感染风险降至最低水平。(三)控感办负责风险管理相关知识培训，并督导改进措施的实施，跟进结果反馈相关科室和主管院领导。(四)根据控感办主动监

38、测收集的数据和信息(内部和外部)，每年进行1次医院感染风险评估，确定评估风险等级，明确医疗相关感染的预防和风险降低项目，执行相关策略降低感染风险，并监督实施改进情况。(五)收集医院感染数据与同级医院进行比较，以判断我院医院感染控制水平。五、 多重耐药菌感染预防与控制制度 多重耐药菌(MDRO)，主要是指对临床上使用的三种或三种以上的抗生素同时产生耐药的细菌，常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌，耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 (CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌MD

39、R/（PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。1、检验科微生物检验室发现多重耐药菌株必须在“2小时”之内反馈给临床科室和控感办，双方做好详细记录。2、科室发现多重耐药菌株感染或定植患者，及时做好医护沟通，按照多重耐药菌患者预防控制措施进行处理。3、控感办接报后，负责监督、指导防控措施的具体落实情况，必要时组织相关科室进行会诊。4、 检验科微生物检验室应定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和耐药趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物。5、预防控制措施：（1）首选单间隔离；条件不足时，应当进行床旁接触隔离，即将同类定植或感染患者安置在同一房间（严禁将多重耐药菌感染患者或定植患者与留置各种

40、导管、气管插管、有开放伤口或免疫力低下患者置于同一房间），并设置隔离标识。（2）严格执行手卫生措施，并配备速干手消毒剂和干手设施。（3）实施标准预防与接触隔离措施（必要时戴防护面屏、穿隔离衣、戴手套）。（4）物品尽量专用，不可专用时，每次使用后采用500mg/L 含氯消毒剂消毒。（5）加强诊疗环境、物品的清洁消毒，每天2次对多重耐药菌患者所处的病室地面、物表采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；多重耐药菌流行以及疑似感染暴发时，增加清洁消毒的频次；遇污染随时消毒。（6）在病情许可的情况下，耐药菌感染、定植患者的诊疗、护理操作安排在最后进行。（7）患者手术、转科、行其他检查时，在通知单上盖“多重

41、耐药菌”红章以注明多重耐药菌感染情况，以便接诊科室采取相应的消毒隔离措施。（8）出院、转出、解除隔离的患者严格执行终末消毒处理。（9）医疗废物按照医疗废物管理条例等相关制度执行，多重耐药菌感染者产生的生活垃圾按照医疗废物进行处置，套双层医疗废物袋。（10）严格限制探视，探视者严格执行手卫生。（11）正确合理使用抗菌药物，根据药敏结果选用合理的抗生素。（12）临床症状好转或治愈、连续2次培养结果阴性（每次间隔24h），方可解除隔离。六、侵入性器械/操作相关感染防控制度一、医院感染控制质量监测指标根据医院感染监测规范（W/ST 3122009），将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测列入对

42、医院感染监控的评价指标，旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。医院感染控制质量改进，是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。按每季、每年统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况监测指标1、呼吸机相关肺炎发病率（）指标名称：呼吸机相关肺炎发病率(）对象选择：ICU中使用呼吸机的患者指标类型：过程指标指标改善：比率下降设置理由：呼吸机相关性肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症，呼吸机相关性肺炎明显加大了医疗资源的消耗及病死率。呼吸机相关性肺炎（VAP）的

43、定义：是指建立人工气道（气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。患者接受机械通气和停用机械通气48h内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，有呼吸道感染的全身及呼吸系统症状，有胸部X线症状及实验室数据。分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎的例数分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数计算公式如下： 呼吸机相关性肺炎的例数 (呼吸机相关性肺炎发病率 ） = -1000 所有患者使用呼吸机的总日数2、留置导尿管相关泌尿系统感染发病率()指标名称：留置导尿管相关泌尿系统感染发病率()对象选择：全院所有ICU或

44、使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降设置理由：留置导尿管相关性泌尿系感染是常见的院内感染之一，但经常会被忽视，避免不必要的插管、严格无菌技术操作、插管后及时拔管是降低导尿管相关性泌尿系感染的有力措施。留置导尿管相关泌尿系统感染的定义：主要是指患者留置导尿管期间或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系感染。临床诊断：患者出现尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹坠痛，肾区叩痛，伴或不伴有发热，并且男性尿检白细胞5个/高倍视野，女性尿检白细胞10个/高倍视野，留置导尿时应结合尿培养。分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数分母：单位时间一定范围内

45、使用导尿管的总日数计算公式： 留置导尿管中泌尿系感染的人数导尿管相关泌尿系感染发病率（）= -1000 所有患者使用导尿管的总日数3、血管导管相关血流感染发病率（）指标名称：血管导管相关血流感染发病率()对象选择：ICU和使用中心静脉置管较多的科室指标类型：结果指标指标改善：比率下降设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的主要手段，但也给院内感染打开了一条通道，置管过程中严格的无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染发病率的重要措施；一旦发病后果严重，临床上必须密切监测，并根据监测结果不断改善相关措施，持续降低血管导管相关血流感染发病率。血管导管相关血流感染的定义：是指留置血管内导管或者拔除血管内导管48h内的发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38C）、寒颤或者低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫医办政发2010187号）分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管患者中血流感染人数分母：单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉置管的总日数计算公式：