放射科制度职责(共61页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上影像科制度汇编目录(一)放射科管理制度(二)放射科工作制度(三)放射科科务会制度(四)放射科晨会制度(五)放射科值班、交接班制度(六)放射科政治学习制度(七)放射科业务学习考核制度(八)放射科外出进修及短期考察学习制度(九)放射科进修实习人员管理制度(十)放射科工作登记制度(十一)放射科统计制度(十二)放射科请假制度(十三)放射科体检制度(十四)放射科休假制度(十五)放射科消毒、卫生制度(十六)放射科检查室管理制度(十七)放射科安全保卫管理制度(十八)放射科会诊制度(十九)放射科影像资料存档保管制度(二十)放射科物品保管制度(二十一)放射科急诊处理制度(二十二)放射科

2、特殊检查预约制度(二十三)放射科查对制度(二十四)放射科防止差错事故措施制度(二十五)放射科医疗差错管理制度(二十六)放射科医疗差错登记制度(二十七)放射科综合集体读片制度(二十八)放射科疑难病例集体读片制度(二十九)放射科X线诊断报告签阅制度(三十)放射科影像诊断随访制度(三十一)放射科X线影片技术读片、评片制度(三十二)放射科医疗质量与安全管理制度(三十三)放射科报告书写规范(三十四)提高摄片质量有关措施(三十五)放射科工作质量控制制度及医疗安全防范措施(三十六)放射科技术质量控制指标、检测计划(三十七)放射科防护制度(三十八)放射科受检者的防护原则(三十九)放射科技术人员防护培训计划(四

3、十)放射科设备管理制度(四十一)放射科设备使用制度(四十二)放射科设备保养、维修制度(四十三)CT机的维护、保养制度(四十四)CT室规章制度(四十五)普通透视操作规程(四十六)胃肠及造影检查操作规程(四十七)X线床旁摄片机操作规程(四十八)DR摄影操作规程(四十九)CT检查操作规程放射科岗位职责1、放射科主任职责2、放射科副主任职责3、放射科住院总医师（科秘书）职责4、放射科主任医师职责5、放射科主治医师职责6、放射科住院医师职责7、主任技师职责8、副主任技师职责9、主管技师职责10、技师职责11、放射科工程技术人员职责12、放射科医学资料管理员职责13、影像科勤工职责14、报告班岗位职责15

4、、登记岗位职责16、CT室登记岗位职责17、CT室维护岗位职责18、值（夜）班医师职责19、CT室护士职责一、影像科工作制度 （一）放射科管理制度1、在院长、分管副院长的领导下，实行科主任对放射科各专业组（包括普通X线诊断、CT室）的统一领导和管理。科主任一般由学科带头人或高年资医师担任。2、科主任下设专业组长协助主任工作。3、住院医师应实行不同影像方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势；鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入研究，培养成某一领域的专家；技术人员实施相对固定，定期轮转，使之能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。4、科主任为科室管理第一

5、责任人，全面负责科室的财产、各项质量管理工作和优质服务；负责安排各岗位人员的工作，有计划地安排各级人员的专业培训和培养。5、科室的管理和决策采取民主集中制原则。 (二)放射科工作制度1、实行院长领导下的科主任负责集团制，有效完成医院托管制度运行下的各项工作任务，确保医疗工作正常进行。2、健全科室各级管理，制订各岗位的工作制度，加强医德教育，确立全心全意为患者服务的思想，提高诊疗质量。3、科室内保持整洁、整齐和安静。各级人员在工作时间应穿戴整洁的工作衣帽。4、各种X线检查、CT检查均须由经管医师填写影象诊疗申请单，经登记编号后，方可检查。急诊患者随到随检。特殊造影检查、特殊部位CT均应事先预约。

6、5、推行放射诊断的全面质量管理(QA)，执行影象诊疗规程。重要的影像检查，应由医师和技术员共同确定检查技术；各项检查完毕，须待观察照片合格后，方嘱病人离开；碘剂造影检查应观察15分钟后病人方可离开，以防造影剂延迟过敏反应。重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查；对不宜搬动的病人应到床旁检查。6、影像诊断要密切结合临床；进修和实习医师写的诊断报告，应经带教医师签名后由上一级医师审核。诊疗报告应由主治医师以上人员复核后发出。每天集体读片与评片，经常研究影像诊断和影像检查技术，解决疑难病例诊疗及评定照片质量优劣，不断提高工作质量。7、定期对手术或临床证实的病例进行随访，评定诊断符

7、合率。同时，应对漏诊病例进行集体讨论，不断总结提高。8、健全登记统计制度，对各项工作的数量和质量逐一登记和统计，资料妥善保管，归档存放。9、具有医疗、教学、科研价值的病例，应取得完整可靠的资料，并妥善保管。10、专人负责设备、仪器、物资和药品的领取、保管及帐册注销工作。11、注意用电安全，严防差错事故；机器设备专人管理，定期进行检修。12、严格遵守操作规程，做好医患防护工作；工作人员应佩戴个人剂量片监测辐射剂量，定期进行健康检查，并要妥善安排休假。禁在科内吸烟。13、严格遵守上下班工作制度，不得迟到、早退，不准擅自离开工作岗位。职工病假及事假按院部规定办理。14、定期制订、审修、完善科内规章制

8、度和操作规程。15、健全会议制度晨会：全科(室)进行交接班。科周会：每周一次，传达上级指示，小结上周工作，研究和安排本周工作。科务会：每月一次，小结上月工作，研究和安排本月工作。健全业务学习制度，并认真执行。（三）放射科科务会制度 1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、

9、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。 （四）放射科晨会制度1、每周早晨10时为科内朝会时间。2、全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。3、夜班值班医师于前日晚作好交班准备工作（包括填写工作日志及值班情况）。4、朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交班内容。5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。6、朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出有关问题，以利科内工作正常进行。（五)放射科值班、交接班制度1、医院放射科一般除行政工作时间外，包括非办公时间和节假日

10、，均应安排值班人员，实行24小时值班制。2、值班人员必须坚守岗位，履行职责，不得擅离职守。3、值班人员应检查科室内的门、窗、水、暖、电和煤气，保证科内安全。4、严格执行交接班制度，重大事件及时汇报，并记好值班日志。（六）放射科政治学习制度 1、科内每周政治学习不少于小时，学习时作好记录（人员内容、讨论情况）。2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习院宣传科布置学习文件及医德医风有关文章及报导等。3、定期或不定期参加院宣传科的各种考试，将各种考试成绩在科内存档。4、凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按缺勤处理。5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。（七）放射科业

11、务学习考核制度 1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务科，获准后方可进行。4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。5、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参考。（八）放射科外出进修及短期考察学习制度1、为促进人才培养，科内专业知识更新，科内必须定期定

12、员外出进修学习，或短期外出考察学习，因此，科内特制定本制度。2、住院医师及技士外出进修学习，由科内填表，上报医教处审批，待接受单位同意后，并在院内办理有关手续后，方可外出进修，学习期满后，向科主任交书面学习心得，在科内作口头汇报。3、主治医师以上人员原则上根据科内工作需要安排外出考察学习（含参加学术讲座或和学术会议），回科后必须交书面学习心得。4、科内建立外出进修，短期学习登记本，作好详细记录。（九）放射科进修、实习人员管理制度1、到本科进修、实习的人员，必须具有一定线诊断和投照技术的基础知识，由医务科统一安排进行进修、实习。2、科室指定具有带教资质的医技人员进行带教指导。3、进修、实习人员必

13、须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室的安排和要求进行政治和业务学习。4、在带教医师的指导下进行日常投照及诊断的学习，取得带教医师同意后，方可独立进行投照和书写诊断报告。（十）放射科工作登记制度1、凡来科作拍片，特检的病人必须作好登记。2、每个病人在登记时，对姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、收费等项作详细记录。3、凡特殊检查患者，必须填写预约通知单，写明预约检查日期，遇有特殊情况与科主任联系解决。4、登记窗口工作人员应热情接待患者，认真解答病人的咨询，非登记室人员不得入内，严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。（十一）放射科统计制度1、全科每日工作量（胸透、拍片、特检、CT）由登记员进行统计。2

14、、科内拍片的质量评定（甲、乙、丙、废片）由技术组长负责统计。3、科内病假，事假人数及天数由科主任登记统计。4、科内每月工作量，诊断追踪，拍片质量、出勤率及总收入均作统计成表，逐月登记，以作科内工作动态分析和采取措施，促进科内工作正常进行。（十二）请假制度1、科内人员必须严格遵守院内请假的规定，违者按院部规定条例处理。2、科内人员在上班期间，若遇到特殊情况（急诊，直系亲属因病或和其它特发事件）需离岗者，必须按院部有关规定条例办理请假手续。3、凡病假者，必须持病假证明方可生效，并由科主任签名后交医务科审批，在院办办理手续后，将回执交科主任存档。4、无论病假，事假，若超过原请假期限为旷工，按院部有关

15、条例处理。5、若病假，事假未到期限提前上班者，需及时向科主任说明情况，并到院办注销请假日期。各类假期到期后，需到院办办理销假手续。（十三）放射科体检制度1、放射科工作为对人体的损害工作之一，除加强日常防护工作外，每年科内工作人员必须进行健康检查，并建立健康档案。 2、凡到放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行的情况下，要安排全科人员按时参加体检。3、体检时，发现有关职业损害或和接近职业病标准限值时，必须采取措施（少接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。4、若经自治州或和自治区职业病诊断小组确定为职业病（放射损害）时，应按全国有关劳保条例进行安排和处理，享受有关职业病的一切福利和待遇

16、。5、凡新来科工作人员必须作健康检查并存入健康档案内，以作日后对比参考。（十四）放射科休假制度1、按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、职工假、病假、事假）外，享受放射假24周。2、科内放射人员放射假由科主任统一安排，在保证工作正常进行前提下，统筹安排。3、新分来工作人员必须满工作一年后安排放射假。4、当年放射假必须在当年内安排（除特殊情况外），但不得借用下年度放射假。5、放射假原则上作一次或两次安排完，遇有特殊情况者，可借用放射假来冲病假、事假。（十五）放射科消毒、卫生制度 1、各诊疗室应定期消毒。在法定传染病患者诊疗后，所用器械物品、诊疗台均应严格消毒，房间通风或用紫

17、外线照射。2、无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。3、为防止交叉感染，提倡使用一次性诊疗用品(一次性注射器、一次性口杯、一次性造影导管等)。非一次性诊疗用品，应做到一人一份，使用后要彻底清洗消毒。4、机房内必须干燥通风，尽量采用干式清扫，或使用吸尘器。机器受潮必须经干燥处理后方可使用。5、保持机器设备内外卫生，清洁时应使用吸尘器、细毛刷、软质干布等类物品。控制台、影象增强器、电视、荧光屏等应备专用布套罩盖防尘。CT、MR、DSA及大型X线机等净化室按净要求处理。6、科内办公室桌、凳必须保持整洁，物品归位有序。科内禁止乱贴、乱丢、乱划及随地吐痰。科内走廓，各检查室每日打扫清洁两次。科内为净化环境

18、，禁止吸烟。每逢重大节假日前，科内进行搬家式大扫除。（十六）放射科检查室管理制度1、每日上班开机前应先检查机房的温、湿度，环境允许方可开机。2、检查病人前先作机器预热工作，禁止在未预热状态下检查病人；发现机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。3、检查前应仔细核检查机器各部件的运转情况和安全性能；注意观察机器有无故障提示。4、患者的物品应有固定的存放位置，不可随意放置，以免丢失或影响设备运行。5、检查操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定；危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助指导移动病人和摆体位，以免因检查操作而加重病情，发生意外；限制室内人数并作好防护。6、非本机操作人员

19、未经许可，严禁操作使用。7、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯，并在机器复位切断电源后进行清洁卫生工作。8、病人检查结束离开检查室前，应仔细检查是否有物品遗落；及时清理污物。（十七）放射科安全保卫管理制度放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全管理理论和方法。一、病人安全管理1、口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必须消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存放。2、应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。3、碘剂造影前必须作碘过敏试验，严格控制用量，遇有不良反应应及时与临床医师联系，配合抢救。4、严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。5、科室应在安全

20、地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。二、设备及场所安全管理1、保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。2、每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。3、严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。4、实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。5、机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。6、新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。7、医学影像设备及场所每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检

21、测结果备案以便及时对机器进行维修调整。三、感光材料和耗材安全管理1、感光材料和耗材实行专库存放，专人管理。2、感光材料应与其他材料分开放置，严格室内照明管制。3、胶片应按其要求存放，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。四、科室安全管理1、应有专人负责，科室领导应定期检查落实安全预防措施，主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。2、科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。机房内禁放易燃易爆物品，不得安装火炉，以防火灾和腐蚀设备。3、定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。全科工作人员应熟悉科内水、电、气总阀的位置，一旦发生漏电、漏气、漏水等任何一种紧急情况，应立即关闭

22、总灾源，减少灾情。情况严重应上报院总值班，以便紧急处理。4、科室内应备足防火、灭火设备器材及应急照明设备。经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。5、非办公和节假日期间，机房及工作室应锁闭(除急诊所用机房外)。值班人员应负全科防卫职责，坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻止安全和治安案件的发生。（十八）放射科会诊制度 1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。3、急诊会诊：值班医师或和报告医师需会诊者，需立即报告科主任或和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。4、院内会诊：凡院内各科邀请本

23、科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时参加。5、院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或和各类放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。6、外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。（十九）影像资料存档保管制度1、影像照片、检查申请单、诊断报告单、存档光盘及硬盘等资料是重要的临床资料，应按病历管理规定建档保存。2、影像资料保存要有专门储藏场地和设备，专人负责，不得遗失；储存环境应符合要求，防止损坏，保证资料完整。3、影像资料的保存应便于及时查找，去向

24、明确。4、每天整理、汇总、归类前一天的影像资料。5、借阅影像资料应有经治医生的借条或借阅人的借条和身份证明，办好借片手续；定期催还影像资料，如遇遗失及时作好记录。（二十）放射科物品保管制度1、科内办公物品，医用器材及教学片均由科室专人负责，统一保存。2、每月领物单由专人填写，科主任审批后送院总务科，凡由医院总务科发放的办公物品一一登记，并建立领发登记本，每月进行一次清理。3、科内医用器材建立登记本，设立保存专柜，用后归位，若有损坏者，应说明情况，办理手续。4、科内教学片，教学幻灯片专人负责，建立登记本，设立专柜保存，凡科内教学需要者，应办理借还手续。5、科内公物人人都应爱惜，发扬主人翁的精神，

25、节省开支，提高经济效益。(二十一)放射科急诊处理制度为保证临床各科室的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定放射科急诊处理制度：1、放射科开展X线透视、DR、CT检查24小时急诊服务，开展床边检查24小时急诊服务。2、各科医师应根据患者病情需要申请医学影像急诊检查，在影象诊疗申请单上签注“急”字，申请目的及检查部位应填写明确，并注明患者住址。危重患者应由经治医师携带急救药品陪同检查。如患者病情危及生命，待病情稳定后方可开展检查，并做好设备准备。3、医学影像急诊检查时核对患者的姓名、性别、年龄、检查部位等基本信息，按设备的操作规程完成检查。发生紧急意外抢救事件时，按放射科紧急意外

26、抢救预案、放射科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程执行。4、检查完成后及时出具医学影像报告，并按放射科影像报告审核制度与流程执行。遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。次日对科内留档的资料，应经主治医师以上人员复审，如发现差错立即纠正，并迅速通知经治医师，以利抢救工作。5、发现危急值时按危急值登记制度与报告流程执行。（二十二）特殊检查预约制度1、科内的胃肠钡餐检查、支气管造影，各种血管造影，子宫造影，肾排泄性造影，瘘道造影，断层摄影，介入放射技术，椎管造影及其它凡需作术前准备的线检查，均按预约日期进行。 2、无论病房、门诊病人来我科作特殊检查前，均必须按我科预约通知单中的要求进行准备，若有

27、不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求准备，则特殊检查当日不能进行或改日预约。 3、凡特殊检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约，按预约通知单进行准备。 4、凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系者，作过期处理。 5、对来我科特殊检查病人，科内特检医师必须于检查前一日检查病人，询问病史，作好术前准备。(二十三)放射科查对制度1、接收放射科申请单时，要查填写是否符合规范；查初步诊断、部位与检查目的是否符合；查交费手续是否完备。2、技术人员摄片和医师进行X线诊疗及签发报告等各环节均查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号(门诊号)、床号、检查部位和目的，防止差错。3、在诊疗过程

28、中，应查造影剂及药物名称、剂量、浓度、用法；查造影剂及药物有无变质；瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他药物过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。（二十四）放射科防止差错事故措施制度1、加强医技人员医德医风教育，强化全科人员的责任心及事业心，努力培养医务人员严谨的工作作风，特别是针对年青医师增强责任心教育。2、建立健全岗位责任制，严格执行首诊负责制医疗核心制度，责任落实到人，层层负责。3、制定科室各项工作制度和操作规程，各类人员职责以及医疗质量管理标准，诊疗常规，促进全体医务人员照章办事，落实各项制度，定期或不定期进行检查以

29、督促执行并制定奖惩制度。4、针对不同种类的病人检查前制定周密的检查计划，对疑难危重病例及时组织会诊。5、严格药品管理使用，严格操作程序，做好抢救药品物品和设备的准备，用后及时补充。6、做好院感管理工作，严格无菌操作。7、定期检查科室的各种设备，保持完好，确保正常运行。（二十五）放射科差错事故管理制度1、定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。2、严格遵守操作规程，认真做好检查前准备工作，减少差错的产生。3、检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停止，预防意外事故发生。4、差错事故发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生的不良后果。5、差错事故发生后应立即上报医院有关部门，及时组织抢救。6、差错

30、事故发生后应立即封存有关资料以备鉴定。7、差错事故发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论，寻找原因，总结教训，改进工作。8、建立差错事故登记制度，及时记录差错事故发生的经过、原因、补救措施及后果。9、差错事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关资料。（二十六）医疗差错登记制度1、提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主任或和技师长作详细登记。2、医疗差错范围：凡投照时，若无影像号或同一病人相同设备检查多个影像号，左右号码不详或错放，投照位置不佳，照片曝光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写影像号未填写或写错，左右部位错写，错字及诊断意见不确切均为差错。3、凡有差

31、错者，均按日期，影像号，差错原因及当事者一一登记。4、每月放射诊断追踪或和临床手术反映病例失误者，亦由科主治医师以上人员与临床随访后登记。5、每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。(二十七)放射科综合集体读片制度1、每天由科主任或高年资医师组织，当班医生主持集体综合读片，及时对疑难病例进行讨论分析；读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料，进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决，充分发挥各级医生的才智，以求诊断的准确。2、及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。3、对手

32、术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。4、定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。5、统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组。（二十八）疑难病例集体读片、讨论制度1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。5、疑难

33、病例读片、讨论应指定专人记录。（二十九）放射科X线诊断报告签阅制度 1、线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或和主治医师签名后发出。3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。4、每日的诊断报告均由本科高年或总住院医师或和主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或和上级医师签发。5、科主任或和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名恭正。 （三十）影像诊断随访制

34、度1、凡经线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。2、每月派专人到临床科室进行追踪随访。3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。5、每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。（三十一）线影片技术读片、评片制度1、评片目的为了运用质量监测的手段对差片和废片形成原因进行分析，加强诊断

35、质量控制(QC)，不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，改进技术工作，提高优片率，减少重摄片，降低患者X射线辐射剂量，保证线的诊断准确性和临床诊断可靠性，对每天拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。2、优劣照片评比标准.甲级片标准：.位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。.照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。.无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。.被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、

36、性别、年龄、片号、左右等。.造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满意的诊断标准。.乙级片标准：以上15项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。.丙级片标准：以上15项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。.废片：由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片的原因，及时整改。3、差错及事故左右位置颠放片号摆错要求的部位投掉或投错自然光曝面引起不能诊断照片经投照丢失。4、每日应在主任技师或主管技师主持下，由医疗质量管理小组人员组织各级技术人员进行技术读片，5、对申请单的要求与实际照片进行核对检查。对照片质量中有关放射质量控制(QC)

37、的问题进行分析讨论，对废片和重摄片应登记在案，并对差片及产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进行整改。6、跟班进修实习人员在操作中，出现违反操作造成废片及差错事故，其责任由当天当班人员负责，并予记载，进修实习人员不追其责任。7、登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。每月底将评片按每人进行统计甲、乙、丙、废片结果，上报科主任备案。（三十二）放射科质量与安全管理制度1、全科室人员必须把质量与安全管理放在工作的首位，强化质量与安全管理意识，自觉接受医疗质量与安全管理小组的检查监督。2、认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。3、成立由科主任领导的，包括诊断

38、和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。4、坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。5、坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。6、加强质量与安全管理力度，严肃制度的落实情况检查。7、明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。8、加强影像资料的管理。(三十三)放射科报告书写规范根据病历书写规范，制定放射科的报告书写规范。1、使用统一的报告单。2、检查报告单必须逐项填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，由医师签名。3、每份报告单必须双签名(核报)4、报告内容：(X线检查

39、)（1）检查部位、范围、方法与过程(具体写出本次检查包括解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查时如何进行的，说明检查次序的先后)。（2）X线的发现，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。（3)对X线发现的解释。（4）X线诊断(肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断)（5）建议（6）报告单收入病案或交患者，透视报告可写在透视单或门诊病历上。5、报告内容(CT)（1）CT检查需注明：有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，CT诊断和建议。（2）报告单归入病历。(三十四)提高摄片质量有关措施胶

40、(照)片质量的优劣直接影响到影像学诊断与鉴别诊断，所以制订有效措施提高胶(照)片质量非常重要。1、在科主任的直接领导下，由技术组长全面负责技术组工作，建立有效的管理网络，确保摄片工作的正常进行。2、全面开展质量控制(QC)和质量管理(QA)，每月定期随机抽取20份照片进行质量分析。3、每天参加集体技术读片，发现问题及时提出修正措施，防止再次发生。4、严格执行“影像科服务规范”。5、强调工作流程的科学化、规范化、正规化，尤其是各个环节的衔接处。6、严格执行各影像设备的操作规程和岗位职责。7、加强工作人员的思想教育，确立以病人为中心服务的意识，全心全意地接待好每一位病人，并及时做好解释工作。8、加

41、强工作人员的三基培训和上岗培训，做到人人持证上岗，确保胶片质量。9、及时分析废片的原因，并采取有效措施，确保废片率1%。10、积极学习新知识新技术，不断探索新的摄片技术和方法，及时进行回顾总结，发扬优良，改正错误。（三十五)放射科工作质量控制制度及医疗安全防范措施为进一步提高放射科的工作质量，加强对医疗质量和医疗安全的管理，增强各级人员质量安全意识和责任意识，切实提高医疗水平，保证医疗安全，强化岗位责任制，减少医疗纠纷，在科室系统化、网络化、条理化及规范化管理的基础上，特制定本措施。1、强化质量意识，加强医疗安全教育：(1)加强我科的医疗质量意识，积极学习院部及上级部门的有关政策，法规和条例，

42、要求全体人员树立医疗质量第一的思想，自觉防范医疗差错或事故的发生，真正做到全心全意为病员服务。(2)严格执行操作规程及医疗规范，自觉遵守各项规章制度，明确服务流程及岗位职责，提高工作责任心，确保各医疗活动正常进行。(3)加强基础知识和基本理论的训练，人人熟练掌握基本的医疗操作技术和操作技能，积极学习新知识及新技术，灵活应用于临床实践中。2、健全医疗安全措施，加强流程管理：(1)在登记检查报告过程中严格执行三规范及三查七对制度。(2)确保CT报告及X线检查报告双签名。(3)每天安排一位中级职务以上人员核报。(4)每天由一位中级职务以上人员主持集体晨会读片，并及时总结经验吸取教训，进行病例随访登记

43、，定期进行讨论。(5)加强影像设备及辅助设备和其它设备维护保养工作，发现设备异常或存在隐患及时上报，等待处理。(6)建立科室差错或事故登记分析制度，若出现事故或差错时及时上报有关职能科室备案或取得支持。3、紧急启动相关系统确保每时每刻的医疗安全：(1)在节假日及值班期间，安排相关技术力量备班。(2)确保全科人员的通讯畅通，确保随叫随到。（3）要求每份检查单上都要留下联系地扯及电话，在出现差错或事故苗头时能及时联系和及时处理。（4）在设备发生故障后应立即停止使用，并切断电源同时向科主任及时汇报或通知维修人员及时到院排除故障。4、医疗安全防范措施（1）服务态度方面可能存在的缺陷：1 部分工作人员接

44、待患者及家属时的用语的合理性、技巧性欠缺。2 工作人员性格不一。少部分人在处理问题时存在易冲动倾向。防范措施：加强学习，使全科人员做到熟知，即熟知医院品牌，熟知技术力量及专家专科门诊情况，熟知环境，熟知就诊程序，切实解决好首问负责制问题。加强每个工作人员的思想认识，定期及不定期地进行文明行医心得体会交流。根据实际情况，每个班组逐步形成一个接待患者及家属的一套相对标准的问答模式以供参考。必须保持时刻在岗，避免病人找工作人员。（2）技术质量方面技术规范：指存在的缺陷：部分工作人员技术操作时的过分自信和随意性。防范措施：放射科均是贵重的仪器设备，每台设备专人定期负责清洁保养，每班人员在接班和交班时均

45、应仔细检查一遍，并建立健全交接班日志。严格和健全各项仪器设备的操作规程，在操作时一定要眼、耳、手并用。严防因疏忽及操作而引起的不必要的损失。接诊病人时坚持执行影像科服务规范。检查病人时严格遵循检查各个程序及操作规程，确保检查顺利、高效地完成。在发现与临床有出入的疑问时，应尽量直接与临床医生联系，不应在病人面前抱怨，以维护医院的整体形象。(3)质量控制方面非技术性差错和技术性差错均有存在的可能，我们已经建立了一套制度有效抑制其发生。在不断地实践过程中，我们也不断地加强和完善该制度，力争杜绝非技术性差错，而将技术性差错降到最低程度。健全科内继续教育制度，鼓励年轻医生开展专业知识和技能竞赛。提高专业

46、技术人员的理论和实践水平。健全非技术性差错和技术性差错的登记制度，每季进行总结，并予以一定奖惩。继续加强贯彻二级核片制度，确保摄片质量和报告书写质量及诊断准确率。完善科内专题讲课制度，并推广至技术组，全面提高工作人员的专业理论和实践水平。(4)重大事件及事故防范进一步健全防火责任人制度，并将防火责任分配至每个班组、每个值班人员。强化防盗意识，对防盗薄弱部门如儿放、诊断组、读片室等应严格执行下班三关措施。对肠套整复等高风险性检查和治疗项目时，严格执行签字制度和临床医生到场的规定。必须严格执行操作规定，避免在机器运行过程中发生意外事故。对于体弱病人无陪客时，可嘱临床医生陪同前来。（三十六）放射科技术质量控制指标检测计划一、质量控制指标：1、照片质量：优良率95、优级率55、良级率40、废片率2；2、设