山西省脑卒中防治实施方案(共13页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上山西省脑卒中防治工程实施方案（20152020年）为贯彻落实国家卫生计生委2015年中国脑卒中大会精神，推进我省脑卒中与H型高血压综合防治深入开展，实施中国脑卒中防治系列指导规范，根据卫生部办公厅关于印发脑卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法（试行）的通知（卫办疾控函2012275号）和山西省脑卒中高危人群筛查和干预试点项目实施方案要求，在脑卒中高危人群筛查和干预试点项目工作的基础上，结合我省实际，实施“山西省脑卒中防治工程”。具体实施方案如下：一、脑卒中疾病现状脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大类

2、。缺血性脑卒中即脑梗死；出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高、社会资源消耗高等特点，是危害人类最严重的疾病之一，严重影响人类健康和制约社会经济的发展。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位死亡原因。世界卫生组织的“心血管病人群监测（MONICA）”研究表明，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升。2010年中国心血管病报告显示，我国脑卒中患病人数近1200万人，脑卒中死亡率城市126/10万人口、农村153/10万。2011年国际循环杂志报道，我国脑卒中死亡风险负担以及卒中疾病“伤残调整健康生命年

3、（DALY）”负担均超过缺血性心脏病，分别居全球第二与第三位。我国脑卒中防治形势严峻，根据世界银行的数据推算，到2030 年，中国将有3177万脑卒中病人，而脑血管病是肢体残疾的首位原因。据有关研究数据表明，我省25-74岁人群急性脑卒中发病率XXX/10万、死亡率XX/10万、病死率达到XX.X%；进入新世纪，我省已经率先进入老龄化社会，山西城区人群急性脑卒中发病率XXX.XX/10万、农村人群XXX.XX/10万，呈明显上升趋势，患病1年以上的死亡率也逐年上升。脑卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为重大的公共卫生问题。二、防治目标（一）总

4、目标:根据国家脑卒中防治委和2015年中国脑卒中大会要求，全省脑卒中及H型高血压筛查防治工程的总目标为：1、落实脑卒中防治规范。在全省11个市开展中国脑卒中防治系列指导规范培训工作，力争到2016年全省中国脑卒中防治系列指导规范（9个指导规范）培训率达到90%以上。并通过培训把规范纳入基地医院医务人员培训、基地医院建设及考核标准，通过媒体、网络等形式广泛宣传规范，让规范真正落实到基层，落实到临床。2、开展脑卒中筛查防治。在全省11个市开展脑卒中及H型高血压筛查防治工作，力争到2020年全省筛查防治目标人群达到11万人。3、建立脑卒中防治示范区。利用3-5年时间，在全省建立以市（区）级行政区划为

5、单位的省级脑卒中及H型高血压综合防控示范区，其中通过组织考核验收的国家级脑卒中及H型高血压综合防控示范区3-5个，省级示范区5-10个。通过示范区创建活动，总结成功经验，推广有效管理模式，以点带面，全面推动我省H型高血压及脑卒中等心脑血管疾病预防控制工作。4、建设脑卒中防治中心。启动山西省脑卒中中心建设。根据国家脑防委和脑卒中大会要求，联合全省各市区卫生行政部门，在全省范围内逐步建成包括十余家“国家示范卒中中心”，百家“高级卒中中心”，千家“卒中防治中心”的三级卒中中心网络，并作为第二轮脑卒中防治工作的重点，实现脑卒中防治进一步迈向标准、专业、规范化。（二）工作目标全省脑卒中及H型高血压筛查防

6、治工程的主要工作目标为：1、2015年，全省脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群为10000万人。每市脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群1000人。2、2016年，全省脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群为50000万人。每市脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群5000人。3、2017年至2020年，全省脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群为万人。力争每市年开展脑卒中及H型高血压筛查防治目标人群10000人。4、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的脑卒中及H型高血压综合防治工作机制。整合与优化医疗卫生资源，完善“防治结合”工作机制和服务模式。建立和完善健康教育、高危人群筛查、临床预防干

7、预、急性期规范治疗、康复护理和疾病管理一体的脑卒中筛查与H型高血压干预防控工作体系，加强防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。5、加强医护人员中国脑卒中防治系列指导规范和H型高血压及颈动脉狭窄等脑卒中高危因素知识培训，规范开展脑卒中及H型高血压筛查防治综合监测、干预和评估，完善信息管理系统。普及医务人员识别脑卒中的能力，促进医护人员对高危因素进行干预管理，提高诊断水平，降低发病率、致残率，提高区域脑卒中防病治病的能力与效率。6、探索适合于本地区的脑卒中及H型高血压筛查防治防治策略、措施和长效管理模式。加强脑卒中及H型高血压防治健康教育，提高社会公众对脑卒中及H型高血压防治的意识与知识知

8、晓率，提高居民健康水平。三、工作任务（一）整合资源，逐步建立完善覆盖全省的脑卒中及H型高血压防治三级网络体系。1、建立 “全省脑卒中及H型高血压筛查防治干预体系”。以山医大学附属一院、二院及省人民医院（卫生部脑卒中筛查与防治基地）为基础、以山西省脑卒中高危人群筛查和干预试点项目专家组为依托，建立全省脑卒中及H型高血压筛查防治工程技术指导组，作为全省脑卒中及H型高血压筛查防治服务技术支持体系，承担全省脑卒中及H型高血压筛查防治的各项标准与规范的制订、技术培训、质量控制与管理督导等职责。2、建立“全省脑卒中及H型高血压筛查监测体系”。在全省三级甲等综合性医疗机构中，通过招募和遴选等过程确定若干医疗

9、机构作为全省脑卒中及H型高血压筛查监测机构，按照行政属地域划分建立对口支持相应县区机制，构建针对区域脑卒中高风险人群筛查与监测和脑卒中后转运急救的网络，接受县区脑卒中筛查救治医疗机构转诊的高危个体，进行治疗性干预、实施时间窗内静脉溶栓急救、蛛网膜下腔出血治疗、血管内干预治疗以及颈动脉剥离手术；同时，为各市、县区脑卒中及H型高血压筛查救治医疗机构提供技术支持（主要在神经外科、血管外科、神经介入技术等二级医疗机构薄弱的学科）。充分发挥中医药治疗脑卒中及H型高血压的优势和特色，吸收中医药服务手段参与脑卒中预防与H型高血压干预工作。3、建立“市县（区）脑卒中及H型高血压筛查与监测体系”。以市、县区中心

10、医院为主体、依托社区卫生服务中心和县区疾病预防控制中心的脑卒中高危人群筛查和干预管理网络，实现在行政区域内的脑卒中及H型高血压筛查与监测干预服务联合体。具体包括：（1）市、县区脑卒中及H型高血压筛查监测体系。依托市、区县中心医院为主体建立脑卒中与H型高血压干预监测体系，开展对脑卒中高危个体进行血管病变的筛查包括H型高血压、颈动脉以及颅内动脉、对确诊脑卒中患者进行规范干预和治疗（早期溶栓或转诊、脑出血手术治疗、早期康复治疗），根据指征转诊脑卒中患者至对口的省、市级脑卒中筛查与干预治疗指定医疗机构。（2）社区脑卒中及H高血压筛查干预服务窗口。依托社区卫生服务中心建立脑卒中及H高血压筛查干预服务窗口

11、，由全科医生和公共卫生医生通过居民健康档案、脑卒中服务窗口门诊、健康管理服务（慢病和家庭医生等服务），应用“A-B-C-D”初筛指标在健康人群中发现H型高血压等脑卒中高危个体，及时实施控制危险因素等一级预防干预管理；针对筛查所获H型高血压等脑卒中高危个体实施转诊市、县区脑卒中及H型高血压筛查与干预定点医院机构的建议；积极运用社区中医药预防保健服务手段，提供脑卒中与H型高血压患者后遗症的社区适宜康复服务。（二）制定完善脑卒中及H型高血压防治工作制度、工作规范。根据国家脑卒中防治委制定的防治规范，加强科学指导，制定和完善脑卒中及H型高血压筛查防治相关工作制度和规范。1、脑卒中筛查与防治服务规范。根

12、据中国缺血性卒中/TIA二级预防指南以及急性期治疗指南的标准，按照国家脑卒中医疗质量控制中心要求，严格按卫生部规范单病种质控关键性评价指标，脑卒中筛查与防控应使用住院患者评估应用的工具（3个量表：ABCD2、ESSEN、CHADS2均可以应用于门诊）；针对未曾发生心脑血管疾病的个案，应用“卫生部脑卒中筛查与防治工程”的脑卒中高危风险评分对H型高血压、颈动脉病变高危的个体进行筛查并进行管理。2、H型高血压筛查干预服务规范。为配合卫生部和省脑卒中筛查与防治工程的实施，各级医疗机构应开展针对脑卒中个体高危危险因素筛查工作，在各相关科室诊疗服务中（包括健康体检），应用“卫生部脑卒中筛查与防治工程”的脑

13、卒中高危风险评分对高危的个体进行H型高血压、颈动脉病变因素筛查。同时要求二级以上医疗机构，要加强H型高血压、颈动脉病变因素的识别，并利用医院内的宣传栏等公共渠道对患者进行相关知识宣传教育。3、社区脑卒中及H型高血压筛查干预服务规范。社区卫生服务中心主要开展一级预防，在社区健康档案中发现、应用“A-B-C-D”初筛指标，即：A（年龄超过55岁）、B（血压超过140/90mmHg）、C（血浆同型半胱氨酸10mol/L及LDL-C 3.2mmol/L）、D（空腹血糖 6.1mmol/L），发现可能的脑卒中高危个体后，严格应用Framingham（弗雷明汉）脑卒中风险评分对高危个体进行评判并管理。根据

14、Framingham（弗雷明汉）脑卒中风险评分，就年龄（55岁）、收缩压水平（SBP）、糖尿病史、吸烟、心血管病史、AF、LVH等7项参数指标，确认为H型高血压及脑卒中高危人群，并实行一级预防措施（分别给予依那普利叶酸每日XXmg和阿司匹林每日100mg 干预）。（三）创新思路，积极推进脑卒中及高血压等慢性病分级诊疗试点工作。按照国家卫计委及省有关“双向转诊、绿色通道、分级诊疗”等规定，结合我省实际，建立和完善脑卒中、高血压等慢性病分级诊疗服务机制，扎实推行“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的分级诊疗制度，以常见病、多发病人和慢性病管理为抓手，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级诊疗

15、服务，以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，探索按病种打包、上下联动的办法和基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。实行首诊在基层，形成“健康进家庭、小病在社区、大病到医院、康复回社区”的新格局。（四）加强脑卒中及H型高血压筛查防治人员培训和技术支持。1、省、市级脑卒中及H型高血压筛查防治工作。省、市级脑卒中筛查基地医院要加强对市、县区脑卒中及H型高血压筛查与救治医院机构提供包括神经外科、血管外科、神经介入、中医康复在内的技术支持，实施血管神经外科、颅内外动脉手术与血管内干预；对未实施脑卒中筛查救治绿色通道建设的边远地区，建立脑卒中远程网络化服务机制；接受省、市级脑卒

16、中及H型高血压筛查与救治基地医院的技术培训。2、县区级脑卒中及H型高血压筛查与干预工作。为提高县区级医疗机构开展脑卒中及H型高血压筛查与干预能力和技术水平，各县区相关医院机构要成立以神经内科医生为主的脑卒中及H型高血压筛查与干预小组（不少于5人，可包含急诊、神经外科、中医专业医生在内）、开设每周不少于1次的脑卒中及H型高血压筛查与干预专病门诊，建立24小时绿色通道、高危个体血管筛查机制，规范H型高血压筛查及颈动脉B超检查；接受省、市级脑卒中及H型高血压筛查与干预医疗机构的技术培训和指导。3、社区卫生服务中心脑卒中及H型高血压筛查干预工作。加强社区卫生服务中心脑卒中及H型高血压筛查干预工作指导，

17、并配备临床全科（内科）医师、公共卫生医师、中医（不少于5人），设立“脑卒中及H型高血压筛查干预服务窗口”，在各级疾病预防与控制中心（CDC）指导下，对社区健康档案中脑卒中和H型高血压高危个体进行管理、脑卒中患者二级预防规范处理、对脑卒中后遗症进行康复医疗服务；接受省、市级脑卒中预防与救治医疗机构和县区脑卒中及H型高血压筛查干预救治机构的技术培训和指导。（五）整合资源丰富载体，大力开展脑卒中及H型高血压防治的宣传教育整合利用现有健康教育和卫生资源，强化开展脑卒中防治健康教育宣传活动。1、各级健康教育机构职责。省、市级健康教育中心要依托健康生活报和健康大讲堂等健康教育媒介和品牌项目开展脑卒中及H型

18、高血压防治系列巡讲活动；组织编写通俗易懂、群众喜爱的脑卒中及H型高血压防治系列科普宣传资料；重点加强对社区居民有关脑卒中重点高危因素H型高血压危害的宣传，在省厅12320网站开设H型高血压和脑卒中防治知识专栏，根据脑卒中发病的季节性特点及时发布健康提示，并向市民提供包括一般人群的H型高血压高危筛查信息、脑卒中再发风险的评价和急救等内容的脑卒中及H型高血压防治知识和咨询服务，积极宣传脑卒中及H型高血压中医养生康复知识。协助卫生行政部门定期公示脑卒中及H型高血压防治相关服务信息。2、医疗卫生机构职责：在脑卒中及H型高血压筛查干预工程实施中各级医疗机构要设立脑卒中及H型高血压筛查干预专病门诊以及高危

19、筛查门诊，充分利用导医服务以及医院流程设计脑卒中宣教栏或电子媒体，展示有关人群预防与救治脑卒中及H型高血压的公益宣教内容（包括公益宣教片）。3、社区卫生服务中心职责。在各社区卫生服务中心设立脑卒中及H型高血压筛查干预健康宣教栏，定期循环式宣教脑卒中及H型高血压筛查干预相关知识；定期组织脑卒中及H型高血压筛查干预服务窗口医生下社区，进行面对面人群脑卒中及H型高血压防治健康教育；利用居民小区宣传栏和楼道广告等宣传平台宣传有关人群脑卒中及H型高血压防治公益宣教内容（包括公益宣教片）。（六）加强脑卒中及H型高血压筛查防治与督导评估工作。1、成立督导评估技术组，加强筛查干预技术指导。加强脑卒中及H型高血

20、压防治督导与评估工作，确保各项工作顺利实施，在省卫生厅指导下，由省医院协会组织有关专家成立全省脑卒中及H型高血压防治工程实施督导评估技术组，定期（每个季度）研究讨论和督导有关全省脑卒中及H型高血压防治工程实施情况，解决工作中出现的技术问题，指导脑卒中及H型高血压防治工程科学有序开展。2、制定督查考核制度，加强卫生行政干预。各级卫生行政部门参照国家和省有关脑卒中及H型高血压筛查防治方案，制定相关督查考核制度，定期或不定期组织开展对本地区脑卒中及H型高血压筛查防治工程的实施情况进行现场督导检查与考核评估，适时通报督导及评估结果。四、组织实施（一）加强组织领导，落实项目责任。各级卫生部门要进一步提高

21、脑卒中及H型高血压筛查防治工作重要性的认识，加强组织领导，落实项目责任，将脑卒中及H型高血压筛查防治工程纳入本地区卫生行政部门重点疾病管理和公共卫生工作的考核内容，实行领导负责制；全省市、县区各相关部门和街道（乡镇）要充分认识本项目的重要意义，加强领导、落实保障措施，明确阶段性目标和时间节点，扎实、有序推进脑卒中及H型高血压筛查防治工程实施，组织督导检查、总体协调及进展情况汇报；市、县区中心医院、各社区卫生服务中心和有关机构要认真配合实施具体项目，根据本实施方案，落实相关配套措施，确保县区级医疗机构能承担脑卒中筛查与防治相关工作任务，基层医疗卫生机构有专人负责脑卒中防治工作。（二）加强部门协调

22、，健全保障机制。建立健全脑卒中及H型高血压筛查防治工程政府支持机制，切实发挥市、县区政府二级公共卫生联席会议的作用，将脑卒中及H型高血压筛查防治体系建设，纳入市、县区公共卫生联席会议成员单位工作职责范围，发挥各市、县疾病预防与控制机构和社区卫生服务中心的作用，整合街道（镇）、居委会及社区志愿者等社区资源，共同推进项目实施；加强社区卫生管理中心、二级医院、社区卫生服务中心等区域内卫生资源整合，形成上下联动、机构协作、社会资源参与的区域脑卒中及H型高血压筛查防治干预合力，建立整体推进机制，保证项目顺利实施。（三）制定保障政策，加强能力建设。各市、县区政府及相关部门出台相关的政策，支持脑卒中及H型高

23、血压筛查防治工作，包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便脑卒中高危人群和患者早诊早治和双向转诊等。要建立指导和培训制度，加强脑卒中及H型高血压防治队伍建设，市、县区级医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导，提高基层卫生人员脑卒中及H型高血压防治干预能力和诊疗技术水平。（四）贯彻落实预防为主，坚持中西并重防治。贯彻落实预防为主方针，坚持中西并重、防治结合措施。加强高血压、冠心病、糖尿病等慢性病人群防治脑卒中宣传教育，充分认识脑卒中的病因与危险因素，加强中老年健康教育，增强自我保健意识，平衡膳食结构，减轻心理社会因素对血压的

24、影响，有效降压治疗等行为干预措施，预防脑卒中发生，提高健康水平和生活质量。（五）强化监督机制，规范过程管理。各级卫生行政部门和相关机构要加强对脑卒中及H型高血压防治工程实施的规范化管理，严格按照项目实施、中期评估及终末评估等工作流程开展项目管理。要定期组织开展项目督导，特别是要加强对项目执行进度、经费管理、经费使用效率和目标效益完成情况进行督查。加大项目第三方评估力度，进一步提升项目管理水平，确保脑卒中及H型高血压防治工程实施质量。2014年，工程提出了“关口前移、重心下沉”，“提高素养、宣教先行”，“学科合作、规范诊治”，“高危筛查、目标干预”的防控策略。探讨多学科、多层次、多专业、多领域的合作。专心-专注-专业