2018年食源性疾病病例监测信息表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上食源性疾病病例监测病例信息表门诊号/患者ID号*： 是否住院：是 否 住院号： 是否复诊:是 否姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名： 出生日期*： 年 月 日 联系方式*： 病人属于*：本县区 本市其它地区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*： 省 市 县（区） （填写详细）患者职业*：散居儿童 幼托儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详发病时间*： 年 月 日_时 就诊时间*： 年 月 日_ 时 死亡时间： 年 月 日_时一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“

2、”中打，前面带*项为必填项） 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，（至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统发热 面色潮红面色苍白发绀脱水口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光口有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/腕下垂色素沉着脱皮指甲出现白带其他： 恶心呕吐 次/天腹痛腹泻 次/天性状 稀便水样便 米泔样便 粘液便 脓血便 洗肉样便 鲜血样便 黑便 其他 便秘 里急后重 其他： 呼吸短促咯血呼吸困难其他： 胸闷胸痛心悸气短其他： 泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他： 头痛昏迷惊厥谵妄瘫痪言语困难吞咽困难感觉异常精神失常复视视力

3、模糊晕眩眼睑下垂肢体麻木末梢感觉障碍瞳孔异常：扩大固定收缩针刺感抽搐其他： 瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他： 三、初步诊断*：急性胃肠炎 感染性腹泻 毒蘑菇中毒 菜豆中毒 河鲀中毒肉毒中毒 亚硝酸盐中毒 其他四、就诊前是否使用抗生素：是 否 抗生素名称 五、既往病史：无 一般消化道炎症 克罗恩病 消化道溃疡 消化道肿瘤肠易激综合征 脑膜炎、脑肿瘤等 其他 专心-专注-专业六、暴露信息 是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一

4、项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品品牌生产厂家进食场所*进食场所类型3购买地点*购买地点类型3进食时间*进食人数*其他人是否发病*1 年 月 日 时是 否 年 月 日 时是 否 年 月 日 时是 否注：以下信息可用序号填写1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品

5、21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店 4、街头食品5、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他七、生物标本采集 是否采集生物标本：是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号样本编号*样本类型*样本数量及单位*采样日期*备注1粪便 肛拭子 血液 脑脊液呕吐物 暴露食品 其他 年 月 日粪便 肛拭子 血液 脑脊液呕吐物 暴露食品 其他 年 月 日粪便 肛拭子 血液 脑脊液呕吐物 暴露食品 其他 年 月 日八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人： 填写日期： 年 月 日