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1、精选优质文档-倾情为你奉上附录3 健康调查12条简表(SF-12)说明:这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容,包括整体健康、体能、日常活动精力、身体疼痛、心理健康和社交活动等,加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解,所以请您尽量回答问卷内的所有问题,并且圈出最合适的答案,每一个问题只可选择一个答案。如对某一问题不能肯定或不太清楚,就选出最近似一个答案。谢谢合作!1. 总体来说,您认为您现时的健康状况是专心-专注-专业(1)非常好 (2)很好 (3)好 (4)一般(不好不坏) (5)差1a. 在过去一年,您有否患上一些长期疾病?(注:长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因
2、某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰)(1)有(转至问题1b) (2)没有(转至问题2)1b. 如有,您有否因这些疾病而限制了您的日常活动?(1)有 (2)没有以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况,您在进行这些活动时,有没有受到限制?如果有,程度如何?2. 中等强度的活动,例如搬桌子、打扫或清洁地板,打保龄球,或打太极拳?(1) 有很大限制(2) 有一点限制(3)没有任何限制3. 是否影响你步行上楼?(1) 有很大限制(2) 有一点限制(3)没有任何限制以下问题是关于您身体健康状况和日常活动的关系:4. 在过去四个星期里,您会否因为身体健康的原因,在日常生活或工作中感到力不
3、从心?(1) 会(2) 不会5. 在过去四个星期里的工作或日常活动中,您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限制?(1) 会(2) 不会6. 在过去四个星期里,您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)而令您在工作或日常活动中感到力不从心?(1) 会 (2)不会7. 在过去四个星期的工作或日常活动中,您会否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或者焦虑)而令您的工作或活动受到限制?(1) 会(2) 不会8. 在过去四个星期里,您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响?(1) 完全没有影响(2) 有很少影响(3) 有一些影响(4) 有较大影响(5) 有非常大的影响(6) 不
4、适用以下问题是有关您在过去四个星期里自我感觉及其他的情况。针对每一个问题,请选择一个最接近您感觉的答案。9. 在过去四个星期里,您有多少时间感到心平气和?(1) 常常(2) 大部分时间(3) 很多时间(4) 一半(5) 只有很少时间(6) 从来没有10. 在过去四个星期里,您有多少时间感到精力充足?(1) 常常(2) 大部分时间(3) 很多时间(4) 一半(5) 偶尔一次半次(6) 从来没有11. 在过去四个星期里,您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?(1) 常常(2) 大部分时间(3) 很多时间(4) 一半(5) 偶尔一次半次(6) 从来没有12. 在过去四个星期里,有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动(比如探亲、访友等)?(1) 常常都有(2) 大部分时间有(3) 有时有(4) 偶尔有一次半次(5) 完全没有