护理质量持续改进方案2022.doc

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1、护理质量持续改进方案护理质量持续改进方案护理质量持续改进方案护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。一、提高质量意识1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。2、卫生制度的改革大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。二、增强服务意识质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是

2、全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。三、规范护理质量管理1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控

3、制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。3、建立各项质量管理标准根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。4、制定护理工作作业规范对基础护理、分级护理、护理文件书写、病

4、区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。扩展阅读：护理质量持续改进方案202*年护理质量管理与持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过三级综合医院的评审，特制订本方案。护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质

5、量持续改进”。护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。护理质量管理目标优质护理服务病房覆盖率100%护理工作满意度98%基础护理合格率95%（90分合格）特护、一级护理合格率95%（95分合格）护理表格书写合格率98%（95分合格）急救物品合格率100%（100分合格）感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）洗手依从性90%洗手正确率95%腕带佩戴率100%用药医嘱正确执行核对程序100%年

6、事故发生率0严重差错发生率0.5/百张床护理不良事件上报20例/百床/年年压疮（可避免的）发生率0高危患者入院时压疮的风险评估率90%高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%护理人员继续教育合格率100%护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100%护理质量管理的组织结构：护理部质控组大科质控组病房质控组组成的三级质量控制体系。临床科室护理工作质量检查:护理部及科护士长共同完成护理质量持续改进方案一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。三、认真组织对各项质

7、量标准的学习、并落实。四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。3、落实ICU患者的安全目标管理。4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上

8、报科室及护理部。七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。2、分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。十、鼓励不良事件的主动上报。1、开启医院内网不良事件上报系统，建立不良事件主动上报的专用邮箱，为护理人员上报不良事件开通渠道。2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。3、每季度汇总各种护理不良事件进

9、行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。十一、加强护理人员规范服务的督查力度。1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。一护理部质控组【工作职责】1、负责全院护理质量控制管理。2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。3、制定并完成年、季、月、周质控计划。4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。7、定期组织

10、相关护理人员进行有关内容讲课。【工作安排】1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、ICU、急诊等重点部门重点检查。满意度调查：

11、根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。护理文书检查：网上实时监控与科室现场抽查相结合的方式。3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。6、年终汇总1年检查结果，进行各科室排序，对优秀的病区、护士长、护士进行表彰奖励。二大科质控组【工作职责】1、负责所分管病区的护理质量控制。2、完成年、季、月、周质控计划。3、定期检查、考核。4、汇总检

12、查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室。5、与科室共同提出改进措施。【工作安排】1、每月有计划地重点检查23项内容，每季度至少全面检查一次（检查内容同护理部质控组综合检查内容）。2、每月对所分管病区护士长工作全面检查一次。3、每季度通过走访病人了解患者对科室护理工作的满意度。4、汇总每月检查结果，及时反馈给相关科室，共同制定改进措施，并检查落实情况；记录在科护士长工作手册上。5、每季度召开所分管病区护士长及质控组会，进行护理质量的综合分析，并提出改进意见。三病区质控组【工作职责】1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。3、定期汇总检查结果，结

13、合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。【工作安排】1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，

14、提出改进措施，体现持续质量改进。7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。四、质量管理活动小组【工作职责】1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；秘书职责：在组长的领导下完成各项工作，协调关系，资料整理，并为组长出谋划策；组员职责：小组成员都以自愿加入为原则，服从组长的安排，积极参加各项活动。护理部202*.1.第 8 页 共 8 页