内科-炎症性肠病.ppt

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1、炎症性肠病炎症性肠病Inflammatory bowel disease, IBDInflammatory bowel disease, IBD齐鲁医院齐鲁医院李文捷李文捷IBDConcept 专指病因未明的炎症性肠病专指病因未明的炎症性肠病 （an idiopathic inflammatory bowel disease） 包括包括 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 (Ulcerative colitis , UC (Ulcerative colitis , UC ） 克罗恩病（克罗恩病（ CrohnsCrohns disease, CD disease, CD ）问题问题 UC和和CD 相同点？

2、相同点？ 不同点？不同点？Epidemiology features 世界范围世界范围 地区差异（地区差异（ Regions difference ） North America/ EuropeAsia 种族差异（种族差异（ Race difference ） The White the Black The Jews non Jews 无性别差异（无性别差异（ no difference in sex ） 发病率呈增加趋势发病率呈增加趋势 我国的情况我国的情况 发病率较欧美国家低发病率较欧美国家低 病情相对较轻病情相对较轻 但但近年发病率增高近年发病率增高Epidemiology featur

3、es病因与发病机制病因与发病机制（ Etiology and pathogenesis ） 多因素相互作用多因素相互作用 环境因素环境因素 遗传因素遗传因素 感染因素感染因素 免疫因素免疫因素 环境因素环境因素 良好的生活环境：免疫耐受不健全良好的生活环境：免疫耐受不健全 食物：甜食、高脂肪、低纤维饮食食物：甜食、高脂肪、低纤维饮食 药物药物 吸烟吸烟Etiology and pathogenesis 遗传因素遗传因素： 一级亲属发病率高于普通人群一级亲属发病率高于普通人群 单卵双胎发病率高于双卵双胎单卵双胎发病率高于双卵双胎 多基因病多基因病 CARD15/NOD2(16),OCTN(5),

4、GLD5(10) 遗传异质性遗传异质性 遗传易感性环境因素遗传易感性环境因素Etiology and pathogenesis 感染因素感染因素 微生物：副结核分枝杆菌（？）、麻疹病毒（？）微生物：副结核分枝杆菌（？）、麻疹病毒（？） 肠道正常菌群异常免疫反应（免疫耐受缺失）肠道正常菌群异常免疫反应（免疫耐受缺失） 抗生素及微生态制剂有一定效果抗生素及微生态制剂有一定效果Etiology and pathogenesis 免疫因素免疫因素 免疫反应激活：免疫反应激活：免疫耐受缺失免疫耐受缺失对肠道正常菌群产生免疫反应对肠道正常菌群产生免疫反应 免疫反应类型免疫反应类型 CD: Th1 resp

5、onse UC: Th2 responseEtiology and pathogenesis环境因素环境因素遗传易感者遗传易感者微生物微生物 肠道免疫及非免疫系统启动肠道免疫及非免疫系统启动 免疫反应和炎症过程免疫反应和炎症过程过度过度亢进亢进溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis） 一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病炎症性疾病 病变：局限于粘膜和粘膜下层病变：局限于粘膜和粘膜下层 临床特点：临床特点： 腹泻、粘液脓血便腹泻、粘液脓血便 腹痛腹痛 病变轻重不等病变轻重不等 呈反复发作的慢性病程呈反复发作的慢性病程Pathology 部

6、位：大肠，呈部位：大肠，呈连续性、弥漫性连续性、弥漫性分布分布 多数在直肠乙状结肠多数在直肠乙状结肠 可扩展至降结肠、横结肠可扩展至降结肠、横结肠 “倒灌性结肠炎倒灌性结肠炎” 亦可累及全结肠亦可累及全结肠 大体：大体： 弥漫性充血、水肿，溃疡弥漫性充血、水肿，溃疡 结肠变形缩短、结肠袋消失、缩窄结肠变形缩短、结肠袋消失、缩窄 组织学特点：组织学特点：粘膜和粘膜下层弥漫性炎症粘膜和粘膜下层弥漫性炎症 活动期：活动期：固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润 中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润 隐窝脓肿隐窝脓肿 溃疡溃疡 慢性反复发作慢性反复发作隐窝结构紊乱，腺体变形、

7、排列紊乱、数目减少隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少杯状细胞减少，杯状细胞减少，pit细胞化生细胞化生炎性息肉形成炎性息肉形成PathologyClinical manifestation 发病特点发病特点: 起病缓慢起病缓慢 (少数呈急性或暴发性）少数呈急性或暴发性） 慢性经过慢性经过 发作期和缓解期交替发作期和缓解期交替 临床表现：取决于临床表现：取决于 病变范围病变范围 疾病类型疾病类型 分期分期 消化系统（消化系统（Digestive system） 全身表现（全身表现（General manifestation） 肠外表现（肠外表现（Outside intestine） 临床

8、分型（临床分型（Clinical classification）Clinical manifestation 消化系统症状消化系统症状 腹泻：腹泻：粘液脓血便粘液脓血便活动期表现活动期表现 腹痛腹痛：腹痛便意便后缓解：腹痛便意便后缓解 其他其他 腹腹胀，食欲减退、恶心、呕吐胀，食欲减退、恶心、呕吐 体征体征:轻、中度患者轻、中度患者 ：轻：轻压痛压痛重型或暴发性：压痛，反跳痛，肠重型或暴发性：压痛，反跳痛，肠鸣音减低鸣音减低 Clinical manifestation 全身症状（全身症状（ General manifestation） 发热（发热（fever） 乏力（乏力（weakness）

9、 消瘦消瘦(emaciation） 贫血（贫血（anemia） 低蛋白血症低蛋白血症（hypoproteinemia） 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱（ disturbance of fluid and electrolyte balance ）Clinical manifestation 肠外表现（肠外表现（ Outside intestine manifestation） 外周关节炎外周关节炎 (Periphery arthritis ） 结节性红斑结节性红斑 （ erythema nodosum ） 随随UC控制控制 坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病 （ pyoderma gangrenosu

10、m ）或结肠切）或结肠切 巩膜外层炎巩膜外层炎 (Episclerotitis ） 除可缓解除可缓解 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 （ anterior uveitis ） 或恢复或恢复 口腔复发性溃疡口腔复发性溃疡 （ oral recurrent ulcer ） 骶髂关节炎骶髂关节炎 (acroiliitis ） 与与UC并存并存 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis ） 但与但与UC本本 原发性硬化原发性硬化 (primary sclerosing 身病情变身病情变 性胆管炎性胆管炎 cholangitis)化无关化无关Clinical manifestat

11、ion 临床分型（临床分型（Clinical classification ）： 临床类型临床类型（ Type ） 程度程度（ Severity ） 范围范围（ Lesion extent ） 病期病期（ Stage ） Clinical manifestation 临床类型（临床类型（ Type ）：）：初发型初发型: 慢性复发型慢性复发型:最常见最常见; 慢性持续型慢性持续型:急性暴发型急性暴发型: 少见，伴全身毒血症状；中少见，伴全身毒血症状；中毒性巨结肠；肠穿孔毒性巨结肠；肠穿孔; 败血症败血症 Clinical manifestationclassification 病情严重程度分级

12、（病情严重程度分级（ Severity ） 症状症状 轻型轻型 重型重型 大便大便 4次次/d 6次次/d（血便）（血便） 发热发热 无无 有，有， 37.5 脉搏脉搏 90次次/分分 100次次/分分 血沉血沉 30mm/h 白蛋白白蛋白 正常正常 30g/L 体重下降体重下降 无无 10% 中型：介于轻型与重型之间中型：介于轻型与重型之间 Clinical manifestation-classification 病变范围（病变范围（ Lesion extent ） 直肠炎直肠炎 直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎 左半结肠炎左半结肠炎（ 结肠脾曲以下）结肠脾曲以下） 全结肠炎全结肠炎（扩展至脾

13、曲以上或全结肠）扩展至脾曲以上或全结肠） Clinical manifestation-classification 病变范围病变范围（ Lesion extent ） 直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎直肠炎直肠炎左半结肠炎左半结肠炎全结肠炎全结肠炎倒灌性回肠炎倒灌性回肠炎病情分期（Stage） 活动期活动期 缓解期缓解期并发症（Complications） 中毒性巨结肠（中毒性巨结肠（Toxic Toxic megacolonmegacolon） 癌变癌变（Rectum or colon Rectum or colon cancerationcanceration） 多见于病变广泛，病程长者多见

14、于病变广泛，病程长者 癌变常发生在粘膜下，易漏诊癌变常发生在粘膜下，易漏诊 其他其他 出血出血（HemorrhageHemorrhage）:3%:3% 穿孔穿孔（PerforationPerforation）:toxic :toxic megacolonmegacolon 梗阻梗阻（ObstructionObstruction）:seldom:seldom Toxic Toxic megacolonmegacolon（中毒性巨结肠）（中毒性巨结肠） 多发于多发于：暴发型或重症：暴发型或重症UCUC患者（患者（5 5） 诱因诱因：低钾、：低钾、BEBE、抗胆碱能或阿片类制剂抗胆碱能或阿片类制剂

15、病变病变：广泛而严重，肠内容物与气体大量积聚，致急性结：广泛而严重，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张，横结肠最重肠扩张，横结肠最重 临床表现临床表现：病情恶化，毒血症明显，脱水，电解质紊乱；：病情恶化，毒血症明显，脱水，电解质紊乱；鼓肠，压痛，肠鸣音消失；鼓肠，压痛，肠鸣音消失；WBC WBC 增高增高 ，X X线平片结肠扩张，线平片结肠扩张，结肠袋消失；易急性肠穿孔，预后差。结肠袋消失；易急性肠穿孔，预后差。 ComplicationsLaboratory test and auxiliary examination 血液检查血液检查（Blood testBlood test） 粪便检

16、查粪便检查（Feces testFeces test） 自身抗体自身抗体（AutoantibodyAutoantibody） 结肠镜结肠镜（EndoscopyEndoscopy） X X线检查线检查（X Xray)ray) Blood testBlood test HbHb：中重型病例有轻中度下降：中重型病例有轻中度下降 WBCWBC：活动期可增高：活动期可增高 血沉和血沉和CRPCRP: :活动期增高活动期增高 血清白蛋白：可能减低血清白蛋白：可能减低 Laboratory test 粪便检查：粪便检查： 常规：常规：RBCRBC、WBCWBC 多次病原学检查：排除感染性结肠炎多次病原学检查

17、：排除感染性结肠炎致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等找阿米巴滋养体和包囊找阿米巴滋养体和包囊粪便集卵和孵化：排除血吸虫病粪便集卵和孵化：排除血吸虫病Laboratory test 阿米巴滋养体阿米巴滋养体血吸虫及卵血吸虫及卵（2 2）显微镜检查）显微镜检查 找溶组织阿米巴滋养体、包囊找溶组织阿米巴滋养体、包囊 血吸虫检查血吸虫检查Laboratry test（新鲜粪便、保温）（新鲜粪便、保温） 自身抗体检测自身抗体检测 相对特异性抗体相对特异性抗体抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA): UC(p-ANCA): UC抗酿酒酵母抗体

18、（抗酿酒酵母抗体（ASCA): CDASCA): CDLaboratory test 结肠镜检查病理结肠镜检查病理最重要手段最重要手段 病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向上扩展病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向上扩展粘膜粗糙，呈细颗粒状；弥漫充血、水肿，血管纹粘膜粗糙，呈细颗粒状；弥漫充血、水肿，血管纹理模糊；质脆、出血，可附有脓性分泌物；理模糊；质脆、出血，可附有脓性分泌物；病变明显处可见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡：病变明显处可见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡：慢性病变者可见假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或慢性病变者可见假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或消失。消失。auxiliary ex

19、amination早期溃结 直肠早期（轻度）溃结 直肠中度溃结 直肠溃结 乙状结肠，中度溃结 降结肠，中重度图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎 图示：多发黏膜炎性息肉图示：多发黏膜炎性息肉图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎 图示：炎性息肉和黏膜桥图示：炎性息肉和黏膜桥 病理：病理： 弥漫性炎症细胞浸润弥漫性炎症细胞浸润( (局限于粘膜和粘膜下层）局限于粘膜和粘膜下层） 急性期：急性期：糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿 慢性期：慢性期：隐窝结构紊乱、杯状细胞减少隐窝结构紊乱、杯状细胞减少auxiliary examinationcrypt ab

20、scesses X X线钡剂灌肠检查线钡剂灌肠检查粘膜粗乱和粘膜粗乱和( (或或) )颗粒样改变；颗粒样改变；多发性浅溃疡（肠管边缘呈毛刺样或锯齿多发性浅溃疡（肠管边缘呈毛刺样或锯齿状以及小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发状以及小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发性小充盈缺损）；性小充盈缺损）；结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细呈铅管样。呈铅管样。注意：注意：重型或暴发型不宜作，以免诱发中毒重型或暴发型不宜作，以免诱发中毒性巨结肠性巨结肠auxiliary examinationX线钡剂灌肠（Barium enema examination）诊断（Diagnos

21、is） 在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸虫病、在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血缺血性肠炎、放射性肠炎等疾病基础上性肠炎、放射性肠炎等疾病基础上临床表现临床表现结肠镜结肠镜钡灌肠检查钡灌肠检查必要的化验：血常规、血浆蛋白，血沉、血必要的化验：血常规、血浆蛋白，血沉、血Na、K、CI等等,有助于确定疾病严重程度和活有助于确定疾病严重程度和活动性。动性。临床表现（典型）临床表现（典型）结肠镜三项中至少一项结肠镜三项中至少一项粘膜活检粘膜活检 临床表现（典型）临床表现（典型） 钡灌肠三项中至少一项钡灌肠三项中至少一项临床表现（不典型）临床

22、表现（不典型） 典型的结肠镜或钡灌肠检查表现典型的结肠镜或钡灌肠检查表现 可诊断可诊断 Diagnosis 临床表现（典型）或典型既往史临床表现（典型）或典型既往史 无典型结肠镜或钡灌肠表现无典型结肠镜或钡灌肠表现 疑诊疑诊Diagnosis 完整诊断完整诊断 临床类型临床类型 严重程度严重程度 病变范围病变范围 病情分期病情分期 并发症并发症 诊断举例：诊断举例： 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠结肠型，活动期，中毒性巨结肠Diagnosis鉴别诊断（Differential diagnosis） 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾

23、阿米巴肠炎阿米巴肠炎 血吸虫病血吸虫病 克罗恩病克罗恩病 大肠癌大肠癌 肠易激综合征肠易激综合征 其他其他 1 1、chronic bacillary dysenterychronic bacillary dysentery 急性菌痢史急性菌痢史 粪便培养有痢疾杆菌粪便培养有痢疾杆菌 抗菌素治疗有效抗菌素治疗有效 2 2、Ameba enteritisAmeba enteritis 粪便找到阿米巴滋养体或包囊粪便找到阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗有效Differential diagnosis3 3、血吸虫病、血吸虫病 schistosomiasisschistosomias

24、is 有疫水接触史有疫水接触史 粪便或粘膜活检可见血吸虫卵粪便或粘膜活检可见血吸虫卵 Differential diagnosis 4 4、Crohn病（病（回肠末端）回肠末端）Differential diagnosisCrohnCrohn病病溃疡性结肠炎与溃疡性结肠炎与CD的鉴别要点的鉴别要点Differential diagnosis 鉴别点鉴别点 UC CD 症状症状 脓血便多见脓血便多见 有腹泻但脓血便少见有腹泻但脓血便少见 分布分布 弥漫性，连续性弥漫性，连续性 呈节段性呈节段性 好发部位好发部位 远端结肠（直肠远端结肠（直肠)为主为主 回肠末端和右半结回肠末端和右半结 逆行向上逆

25、行向上 肠为主，直肠少见肠为主，直肠少见 瘘管瘘管 罕见罕见 多见多见 肠腔狭窄肠腔狭窄 少见少见 多见多见 内镜表现内镜表现 溃疡浅，弥漫性改变溃疡浅，弥漫性改变 纵行溃疡，鹅卵石样改变纵行溃疡，鹅卵石样改变 病理改变病理改变 粘膜层及粘膜下层，浅粘膜层及粘膜下层，浅 阶段性全壁炎，裂隙状阶段性全壁炎，裂隙状 溃疡，隐窝脓肿，杯状溃疡，隐窝脓肿，杯状 溃疡，非干酪性肉芽肿溃疡，非干酪性肉芽肿 细胞减少细胞减少 Differential diagnosis5 5、carcinoma of large intestinecarcinoma of large intestine治疗（Managem

26、ent） 目的（目的（Objectives）：）： 控制病情活动控制病情活动 维持缓解维持缓解 防治并发症防治并发症 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 治疗方案的选择治疗方案的选择Management一般治疗一般治疗 休息休息 饮食：流质、少渣饮食：流质、少渣 心理治疗心理治疗 对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白血对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白血症等症等 继发感染者应用抗生素继发感染者应用抗生素Management药物治疗药物治疗 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂Management 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 适应症适应症

27、：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。缓解者。 常用药物常用药物：SASPSASP、5 5ASAASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂巴柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂 用法用法：4g/d4g/d，qidqid，3-43-4周后病情缓解可减量使用周后病情缓解可减量使用3-43-4周，改维持量周，改维持量2g/d2g/d，长程维持。，长程维持。 注意不良反应监测注意不良反应监测Management药物治疗药物治疗 糖皮质激素糖皮质激素 适应症适应症： 轻中型患者对氨基水杨酸制剂疗效不佳者；轻中型患者对氨基

28、水杨酸制剂疗效不佳者； 重型活动期及急性暴发型患者重型活动期及急性暴发型患者 药物选择药物选择： 泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙 途径途径： 口服口服 静脉滴注：静脉滴注：7-147-14天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药 保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠者保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠者Management药物治疗药物治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂 药物药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素 适应症适应症： 对激素治疗效果不佳对激素治疗效果不佳 对激素依赖的慢性持续型病例对激素依赖的慢性持续型

29、病例 用法用法： 加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。Management药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗 紧急手术指征：紧急手术指征： 并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者 择期手术指征：择期手术指征： 并发结肠癌变并发结肠癌变 慢性持续型病例内科治疗效果不佳而严重影响生活质慢性持续型病例内科治疗效果不佳而严重影响生活质量量 虽然用糖皮质激素可控制病情但激素不良反应太大不虽然用糖皮质激素可控制病情但激素不良反应

30、太大不能耐受者能耐受者 术式：全结肠切除回肠肛门小袋吻合术术式：全结肠切除回肠肛门小袋吻合术 活动期治疗方案活动期治疗方案 缓解期治疗方案缓解期治疗方案治疗方案的选择治疗方案的选择 活动期治疗方案：活动期治疗方案： 原则：根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应原则：根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应 直肠炎：直肠炎： 5-ASA5-ASA或激素保留灌肠或激素保留灌肠/ /口服氨基水杨酸制剂口服氨基水杨酸制剂 轻、中型：轻、中型： 口服氨基水杨酸制剂，辅以口服氨基水杨酸制剂，辅以5-ASA5-ASA或激素灌肠或激素灌肠 疗效不佳者改为口服激素疗效不佳者改为口服激素 病变广泛累及全结肠者一

31、开始即予口服激素病变广泛累及全结肠者一开始即予口服激素 重型：重型： 静脉使用激素后改口服，足量治疗静脉使用激素后改口服，足量治疗7 7天症状无改善者需考虑天症状无改善者需考虑环孢素静滴或手术治疗环孢素静滴或手术治疗 激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型：加用免疫抑制剂激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型：加用免疫抑制剂 仍疗效不佳或药物不良反应严重已明显影响生活质量者考仍疗效不佳或药物不良反应严重已明显影响生活质量者考虑手术治疗虑手术治疗治疗方案的选择治疗方案的选择 缓解期维持治疗缓解期维持治疗 以氨基水杨酸制剂维持治疗以氨基水杨酸制剂维持治疗 我国：以有效治疗量的半量维持治疗我国：以有效治疗量

32、的半量维持治疗1-21-2年年 国外：以活动期有效治疗量相同量维持缓解效果，疗程国外：以活动期有效治疗量相同量维持缓解效果，疗程3-3-5 5年年 病情重、复发频的患者维持治疗的剂量宜大、疗程宜长病情重、复发频的患者维持治疗的剂量宜大、疗程宜长 对慢性持续型用免疫抑制剂能获得缓解者：用原剂量作维对慢性持续型用免疫抑制剂能获得缓解者：用原剂量作维持治疗持治疗治疗方案的选择治疗方案的选择病例病例 潘某，男，岁潘某，男，岁 间断性粘液脓血便月，发作时伴腹痛，每间断性粘液脓血便月，发作时伴腹痛，每日排便次，无发热。日排便次，无发热。 曾在肠道门诊就诊，粪常规曾在肠道门诊就诊，粪常规RBC60-80/H

33、P,WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性粪细菌培养阴性 经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。 平素经常有反复发作的口腔溃疡。平素经常有反复发作的口腔溃疡。 查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，全腹轻压痛，以左下腹为著，未及包块。全腹轻压痛，以左下腹为著，未及包块。 入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血水肿，血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为水肿，血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为著，可见浅溃疡，呈连续性分布。著，可见浅溃疡，呈连续性分布。 诊断：溃疡性结肠炎中度初发型，全结诊断：

34、溃疡性结肠炎中度初发型，全结肠型，活动期肠型，活动期 治疗：给予甲强龙治疗：给予甲强龙mg,qd,ivgtt，天后，天后该强的松该强的松40mg,qd,po,并加用并加用SASP4g/d，症，症状改善后强的松逐渐减量至停药，以状改善后强的松逐渐减量至停药，以SASP2g/d维持至今。维持至今。克罗恩病克罗恩病 概念：概念： 是一种病因尚不十分清楚的胃肠道是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿慢性炎性肉芽肿性性疾病疾病 病变特点：病变特点： 多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累道均可受累 呈呈节段性或跳跃式节段性或跳跃式

35、分布分布 临床特点临床特点 腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻 可伴全身症状和肠外表现（关节、皮肤、口腔、眼、肝）可伴全身症状和肠外表现（关节、皮肤、口腔、眼、肝） 有终生复发倾向有终生复发倾向Pathology 好发部位：好发部位： 回肠末段与邻近右侧结肠：回肠末段与邻近右侧结肠：50% 只涉及小肠者占其次，主要在回肠只涉及小肠者占其次，主要在回肠 局限在结肠：局限在结肠：20%（右半结肠多见）（右半结肠多见） 可同时涉及阑尾、直肠、肛门可同时涉及阑尾、直肠、肛门 口腔食管、胃、十二指肠少见口腔食管、胃、十二指肠少见 大体形态特点：大体形态特点： 病变呈病变

36、呈节段性或跳跃性节段性或跳跃性， 粘膜溃疡：鹅口疮样纵行粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡和裂隙溃疡鹅卵石样鹅卵石样 病变累及病变累及肠壁全层肠壁全层 肠壁增厚，肠肠壁增厚，肠腔狭窄腔狭窄Pathology 组织学特点：组织学特点： 非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞）（类上皮细胞、多核巨细胞） 可发生在肠壁全层和局部淋巴结可发生在肠壁全层和局部淋巴结 裂隙溃疡裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层 肠壁肠壁各层炎症各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生巴组织和纤维组织增生 Path

37、ologyClinical manifestations 消化系统表现消化系统表现 腹痛：最常见（腹痛：最常见（与痉挛、梗阻、脓肿、穿孔有关）与痉挛、梗阻、脓肿、穿孔有关） 腹泻：常见腹泻：常见 （一般无肉眼脓血）（一般无肉眼脓血） 腹部包块：腹部包块：1020%（粘连、增厚、内瘘、脓肿形成）（粘连、增厚、内瘘、脓肿形成） 瘘管形成：特征性瘘管形成：特征性表现表现（透壁性炎性病变穿透肠壁全层（透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织和器官）至肠外组织和器官） 肛门周围病变：肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂（少数为首发或突出瘘管、脓肿、肛裂（少数为首发或突出表现）表现） 全身表现全身表现 发热：少数为

38、主要症状发热：少数为主要症状 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、vitamin缺乏缺乏 肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑等肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑等Complications 肠内并发症肠内并发症 肠梗阻肠梗阻 腹腔内脓肿腹腔内脓肿 急性穿孔急性穿孔 便血便血 癌变癌变 肠外并发症肠外并发症 胆石症、尿路结石、脂肪肝胆石症、尿路结石、脂肪肝 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 实验室检查实验室检查 贫血贫血 活动期：活动期：WBC ,血沉血沉 ，白蛋白，白蛋白 ； 粪隐血常粪隐血常 自身抗体检查自身抗体检查 X线钡餐或灌肠检查线钡餐或灌肠检查 多

39、发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状溃疡溃疡 鹅卵石样鹅卵石样改变改变 瘘管、假息肉形成，多发性狭窄瘘管、假息肉形成，多发性狭窄 跳跃征跳跃征、线样征、线样征 B超、超、CT、MRI检查：检查： 显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿辅助检查辅助检查实验室和辅助检查实验室和辅助检查 结肠镜检查结肠镜检查 节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样生成鹅卵石样 病变之间粘膜外观正常病变之间粘膜外观正常 可见肠腔狭窄、炎性息肉可见肠腔狭窄、炎性息肉 深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿深部活检：粘

40、膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿活化淋巴细胞聚集活化淋巴细胞聚集实验室和辅助检查实验室和辅助检查乙状结肠 末端回肠末端回肠辅助检查辅助检查 胶囊内镜：安全、无创胶囊内镜：安全、无创 小肠镜：有创；活检病理检查小肠镜：有创；活检病理检查 X线与结肠镜检查应相互配合线与结肠镜检查应相互配合 结肠镜检查观察病变结肠镜检查观察病变 早期识别早期识别 病变特征的判断病变特征的判断 病变范围及严重程度的估计较为准确病变范围及严重程度的估计较为准确 可取活检可取活检 X线检查线检查 观察全胃肠道，特别在显示小肠病变、肠狭窄及瘘观察全胃肠道，特别在显示小肠病变、肠狭窄及瘘管方面有重要价值管方面有重要价值实验室和辅

41、助检查实验室和辅助检查诊断（诊断（Diagnosis） 在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞及白塞(Behcet)病等疾病的基础上病等疾病的基础上临床表现：临床表现：慢性反复发作性右下腹或脐周痛、腹块等慢性反复发作性右下腹或脐周痛、腹块等 X线线内镜内镜病理病理 CD诊断要点诊断要点根据临床表现，若影像学或内镜表现符合，根据临床表现，若影像学或内镜表现符合，可以临床诊断本病。可以临床诊断本病。如活检粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿或如活检粘膜固有层见非干酪坏死

42、性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集更支持诊断。大量淋巴细胞聚集更支持诊断。鉴别困难时需靠手术探查获得病理诊断鉴别困难时需靠手术探查获得病理诊断 诊断举例：诊断举例：CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。Diagnosis WHO推荐的推荐的CD诊断要点诊断要点项目项目 临床表现临床表现 X线表现线表现 内镜表现内镜表现 活检活检 切除标本切除标本 非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变 + + +铺路石样表现或纵行溃疡铺路石样表现或纵行溃疡 + + +全层性炎症病变全层性炎症病变 + + + + （腹块）（腹块） （狭窄）（狭窄） （狭窄）（狭窄）非干酪性肉芽肿非干酪性

43、肉芽肿 + +裂沟、瘘管裂沟、瘘管 + + +肛门部病变肛门部病变 + + + 具有者为疑诊，再加上具有者为疑诊，再加上3项中任何一项可确项中任何一项可确诊。有第项者，只要加上诊。有第项者，只要加上3项中任何两项亦可作项中任何两项亦可作出临床诊断。出临床诊断。Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断（Differential diagnosis） 各种肠道感染性和非感染性炎症疾病及肠各种肠道感染性和非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别道肿瘤鉴别 肠结核肠结核 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 其他：血吸虫病、慢性细菌性痢疾、阿米巴其他：血吸虫病、慢性细菌性痢疾、

44、阿米巴肠炎肠炎 肠结核肠结核肠外结核病史肠外结核病史病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布段性分布瘘管及肛门周围病变少见瘘管及肛门周围病变少见OT试验阳性试验阳性诊断性抗结核治疗有效诊断性抗结核治疗有效病理发现干酪坏死性肉芽肿病理发现干酪坏死性肉芽肿Differential diagnosisDifferential diagnosisintestinal tuberculosisintestinal tuberculosis溃疡性结肠炎与溃疡性结肠炎与CD的鉴别要点的鉴别要点Differential diagnosis 鉴别点鉴别点 UC C

45、D 症状症状 脓血便多见脓血便多见 有腹泻但脓血便少见有腹泻但脓血便少见 分布分布 弥漫性，连续性弥漫性，连续性 呈节段性呈节段性 好发部位好发部位 远端结肠（直肠远端结肠（直肠)为主为主 回肠末端和右半结回肠末端和右半结 逆行向上逆行向上 肠为主，直肠少见肠为主，直肠少见 瘘管瘘管 罕见罕见 多见多见 肠腔狭窄肠腔狭窄 少见少见 多见多见 内镜表现内镜表现 溃疡浅，弥漫性改变溃疡浅，弥漫性改变 纵行溃疡，鹅卵石样改变纵行溃疡，鹅卵石样改变 病理改变病理改变 粘膜层及粘膜下层，浅粘膜层及粘膜下层，浅 阶段性全壁炎，裂隙状阶段性全壁炎，裂隙状 溃疡，隐窝脓肿，杯状溃疡，隐窝脓肿，杯状 溃疡，非干

46、酪性肉芽肿溃疡，非干酪性肉芽肿 细胞减少细胞减少 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤 较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布 X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损缺损 B超或超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大Differential diagnosis治疗治疗（Management） 治疗目的治疗目的 控制病情活动、维持缓解、防治并发症控制病情活动、维持缓解、防治并发症 治疗措施治疗措施 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 一般治疗一般治疗 戒烟戒烟 高

47、营养低渣饮食、补充维生素高营养低渣饮食、补充维生素 要素饮食或完全胃肠外营养要素饮食或完全胃肠外营养Management 药物治疗药物治疗 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 抗菌药物抗菌药物 其他：其他：infliximabManagement 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂：用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解期或手术后的维持治疗用药解期或手术后的维持治疗用药SASP仅适用于病变局限在结肠者仅适用于病变局限在结肠者美沙拉嗪适用于病变在回肠末端及结肠者美沙拉嗪适用于病变在回肠末端及结肠者Management- 糖皮质激

48、素糖皮质激素 控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型患者或控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者 给药前须排除腹腔脓肿等感染的存在给药前须排除腹腔脓肿等感染的存在 初始剂量要足（泼尼松初始剂量要足（泼尼松40mg/d） 减量要慢，病情缓解后逐渐减少，每周减减量要慢，病情缓解后逐渐减少，每周减5-10mg /d, 至至20mg/d后加用氨基水杨酸制剂，每后加用氨基水杨酸制剂，每10-14d减减5mg。 激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂 长期激素治疗应补充钙剂即维生素长期激

49、素治疗应补充钙剂即维生素D。 布地奈德在肠道局部起作用，全身不良反应减少布地奈德在肠道局部起作用，全身不良反应减少Management- 免疫抑制剂免疫抑制剂 适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖病例适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖病例 用法：硫唑嘌呤（用法：硫唑嘌呤（1.5-2mg/kg/d），），（0.75-1.5mg/kg/d) 显效时间为月，在激素使用过程中加用，显效时间为月，在激素使用过程中加用，继续使用激素月后再将激素逐渐减量至停继续使用激素月后再将激素逐渐减量至停药，然后以治疗量的硫唑嘌呤和长程维药，然后以治疗量的硫唑嘌呤和长程维持持 不良反应：不良反应：WBC减少、胰腺炎、肝损

50、害等减少、胰腺炎、肝损害等Management 抗菌药物抗菌药物 药物：甲硝唑（药物：甲硝唑（10-15mg/kg/d)、环丙沙星、环丙沙星（500mg/次，）次，） 控制病情活动有一定疗效，对并发症有治疗作控制病情活动有一定疗效，对并发症有治疗作用用 一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效 其他其他 抗抗TNF-单克隆抗体（单克隆抗体（infliximab):对传统治疗对传统治疗无效的活动性无效的活动性CD有效，重复治疗可取得较长有效，重复治疗可取得较长期缓解期缓解Management 手术治疗手术治疗（一）适应症：（一）适应症：内科治疗无效及并发症（肠