分娩期并发症.ppt

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1、第十四章分娩期并发症山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 王立杰王立杰概述概述 全球每年约有全球每年约有585000585000名妇女因怀孕分娩而死亡名妇女因怀孕分娩而死亡 99%99%来自发展中国家来自发展中国家 孕产妇死亡率及死亡原因构成是衡量一个国家或地区的经孕产妇死亡率及死亡原因构成是衡量一个国家或地区的经济文化及卫生发展水平的一项重要指标济文化及卫生发展水平的一项重要指标 我国孕产妇的四大杀手 产后出血产后出血 羊水栓塞羊水栓塞 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 妊娠合并其他疾病妊娠合并其他疾病主要内容主要内容 子宫破裂子宫破裂产后出血产后出血羊水栓塞羊水栓塞第一节第一节 子宫破裂（子宫破裂

2、（rupture of uterusrupture of uterus） 概念概念 子宫破裂是指妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发子宫破裂是指妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生的破裂生的破裂 发生率：分娩总数的发生率：分娩总数的1/16000-1/10001/16000-1/1000 系产科严重并发症，直接危及母儿生命系产科严重并发症，直接危及母儿生命 子宫破裂的发生率是衡量产科质量的标准之一子宫破裂的发生率是衡量产科质量的标准之一子宫破裂的分类子宫破裂的分类(1)(1) 根据破裂原因、时间、部位和程度等因素进行分类根据破裂原因、时间、部位和程度等因素进行分类 按破裂原因分类按破裂原因分

3、类 自发性子宫破裂多发生于产前，常见于瘢痕子宫和子宫发育不良如自发性子宫破裂多发生于产前，常见于瘢痕子宫和子宫发育不良如双角子双角子宫宫等等 创伤性子宫破裂多发生于产时创伤性子宫破裂多发生于产时 按破裂发生时间分类：按破裂发生时间分类： 妊娠期子宫破裂常见于瘢痕子宫和子宫发育不良妊娠期子宫破裂常见于瘢痕子宫和子宫发育不良 分娩期子宫破裂多见于经产妇，原因多为梗阻性难产或手术创伤或缩宫素分娩期子宫破裂多见于经产妇，原因多为梗阻性难产或手术创伤或缩宫素使用不当，多数子宫破裂发生于该时期使用不当，多数子宫破裂发生于该时期子宫破裂的分类子宫破裂的分类(2)(2) 按子宫破裂的部位分类按子宫破裂的部位分

4、类 子宫体部破裂多见于宫体部瘢痕，胎盘植入和子宫发育不良子宫体部破裂多见于宫体部瘢痕，胎盘植入和子宫发育不良 子宫下段破裂多见于梗阻性难产不恰当的阴道助产导致子宫颈裂子宫下段破裂多见于梗阻性难产不恰当的阴道助产导致子宫颈裂伤并上延伤并上延 按子宫破裂程度分类按子宫破裂程度分类完全性子宫破裂：子宫壁全层裂开，子宫腔与腹腔相通完全性子宫破裂：子宫壁全层裂开，子宫腔与腹腔相通不完全子宫破裂：子宫肌壁部分或全层破裂，浆膜层完整不完全子宫破裂：子宫肌壁部分或全层破裂，浆膜层完整 常见子宫下段破裂，形成阔韧带内血肿常见子宫下段破裂，形成阔韧带内血肿子宫破裂的病因子宫破裂的病因 梗阻性难产梗阻性难产 胎先露

5、部下降受阻，子宫下段肌层被过度牵拉变薄胎先露部下降受阻，子宫下段肌层被过度牵拉变薄 瘢痕子宫瘢痕子宫 既往有子宫肌瘤切除史、剖宫产等手术史的孕产妇既往有子宫肌瘤切除史、剖宫产等手术史的孕产妇 创伤创伤 不恰当或粗暴的进行各种难产手术不恰当或粗暴的进行各种难产手术 宫缩剂使用不当宫缩剂使用不当UTERINE RUPTURE The reported incidence for all pregnancies is 0.05 % After one previous lower segment cesarean section 0.8% After two previous lower segme

6、nt cesarean section is 5% all pregnancies following myomectomy may be complicated by uterine rupture临床表现（临床表现（1 1） 子宫破裂是一个渐进的过程，一般分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个子宫破裂是一个渐进的过程，一般分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段阶段 因破裂的原因、时间、部位、程度不同，临床表现也不完全相同因破裂的原因、时间、部位、程度不同，临床表现也不完全相同 子宫破裂关键是及早发现和处理高危因素，并及早识别先兆子宫破裂子宫破裂关键是及早发现和处理高危因素，并及早识别先兆子宫破裂临床表

7、现临床表现- -先兆子宫破裂先兆子宫破裂 持续性下腹疼痛，拒按，烦躁不安持续性下腹疼痛，拒按，烦躁不安 病理性缩复环病理性缩复环 pathologic retraction ring 随产程进展，逐渐上升随产程进展，逐渐上升 排尿困难及血尿排尿困难及血尿 胎心率改变：加快、减慢或听不清胎心率改变：加快、减慢或听不清病理性缩复环病理性缩复环 临产后，当胎先露下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下临产后，当胎先露下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段被过度牵拉、变薄，而子宫体部增厚变短，两者之间段被过度牵拉、变薄，而子宫体部增厚变短，两者之间形成明显的环状凹陷，称病理性缩复环形成明显的环状凹陷，称病理性缩复

8、环临床表现子宫破裂临床表现子宫破裂 完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 不完全性子宫破裂子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完不完全性子宫破裂子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，胎儿及其附属物仍在子宫内整，胎儿及其附属物仍在子宫内诊断诊断 病史病史 症状症状 体征体征 阴道检查阴道检查 超声检查超声检查鉴别诊断鉴别诊断 严重胎盘早剥 难产并发感染重视临床思维能力的培养：病史、症状、体征、辅助检查子宫疤痕全部裂开子宫疤痕全部裂开 子宫破裂的处理子宫破裂的处理- -先兆子宫破裂先兆子宫破裂 先兆子宫破裂先兆子宫破裂 立即采取有效措施抑制宫缩，

9、给予静脉全身麻醉，肌注立即采取有效措施抑制宫缩，给予静脉全身麻醉，肌注哌替啶哌替啶100mg100mg等，以缓解宫缩等，以缓解宫缩 备血的同时应尽快行剖宫产术，防止子宫破裂备血的同时应尽快行剖宫产术，防止子宫破裂子宫破裂的处理子宫破裂的处理 子宫破裂子宫破裂 一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克的同时，尽一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克的同时，尽快手术治疗快手术治疗 根据产妇状态、子宫破裂的程度、破裂时间及感染的程度决定手根据产妇状态、子宫破裂的程度、破裂时间及感染的程度决定手术方式术方式 破裂口修补术破裂口修补术 子宫全切术子宫全切术 术中仔细探查周围脏器术中仔细探查

10、周围脏器 广谱抗生素预防感染广谱抗生素预防感染子宫破裂的预防子宫破裂的预防 建立完善的孕产妇系统保健手册建立完善的孕产妇系统保健手册 具有高危因素者，应在预产期前具有高危因素者，应在预产期前1 12 2周入院待产周入院待产 提高观察产程的能力提高观察产程的能力 严格掌握剖宫产指征严格掌握剖宫产指征 严格掌握缩宫剂的应用指征严格掌握缩宫剂的应用指征知识要点知识要点 子宫破裂是分娩期最严重的并发症之一，可危及母儿生命子宫破裂是分娩期最严重的并发症之一，可危及母儿生命 常见的原因是梗阻性难产、瘢痕子宫或宫缩剂应用不当常见的原因是梗阻性难产、瘢痕子宫或宫缩剂应用不当 先兆子宫破裂多有强直性宫缩，病理性

11、缩复环是其主要征象先兆子宫破裂多有强直性宫缩，病理性缩复环是其主要征象 瘢痕子宫破裂可不出现先兆征象瘢痕子宫破裂可不出现先兆征象 先兆子宫破裂患者，应及时抑制子宫收缩先兆子宫破裂患者，应及时抑制子宫收缩 子宫破裂一旦确诊，应在纠正休克的同时，立即进行手术治疗子宫破裂一旦确诊，应在纠正休克的同时，立即进行手术治疗重点 掌握子宫破裂，特别是先兆子宫破裂的诊断掌握子宫破裂，特别是先兆子宫破裂的诊断 熟悉处理和预防方法熟悉处理和预防方法summary The incidence of uterus rupture may vary appreciably among institutions Pred

12、isposing factors include long-standing obstructed labor, previous caesarean section or inappropriate use of oxytocin to accelerate labor Prompt diagnosis and immediate operation improve the prognosis for women with a rupture of the pregnant uterus.第二节第二节 羊水栓塞羊水栓塞( (amniotic fluid embolism) ) 概念概念 是是

13、指羊水进入母体血液循环后引起的急性肺栓塞、休克、弥散性指羊水进入母体血液循环后引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭甚至骤然死亡等一系列病理生理变化过程血管内凝血、肾衰竭甚至骤然死亡等一系列病理生理变化过程 是极严重的分娩并发症是极严重的分娩并发症 发生在足月分娩者，产妇死亡率高达发生在足月分娩者，产妇死亡率高达70%80%70%80%，占我国孕，占我国孕产妇死亡总数的产妇死亡总数的4 4Etiology It is mostly agreed that this condition results from amniotic fluid entering the uterine v

14、eins. In order for this to occur, there are three pre-requisites ruptured membranes（胎膜破裂）（胎膜破裂） ruptured uterine or cervical veins（血窦开放）（血窦开放） a pressure gradient from uterus to vein（羊膜腔压力过高羊膜腔压力过高） 过强宫缩，羊膜腔压力增高是发生羊水栓塞的主要原因，胎膜早破，胎过强宫缩，羊膜腔压力增高是发生羊水栓塞的主要原因，胎膜早破，胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂和剖宫产中血窦开放是羊水栓塞的诱因盘早剥、前置胎盘、

15、子宫破裂和剖宫产中血窦开放是羊水栓塞的诱因 好发因素 高龄产妇高龄产妇 多产妇多产妇 过强宫缩过强宫缩 急产急产 诱因诱因 胎膜早破胎膜早破 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 子宫破裂子宫破裂 剖宫产术剖宫产术 病理生理（病理生理（pathophysiology） 羊水进入母血循环是羊水栓塞发生的必要条件羊水进入母血循环是羊水栓塞发生的必要条件 通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化而引起一系列的病理生理变化 肺动脉高压肺动脉高压 过敏性休克过敏性休克 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）

16、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭羊水中有形物（胎脂、羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）脱落上皮） 机械阻塞机械阻塞较小的肺血管较小的肺血管肺组织产生、释放肺组织产生、释放PGF2PGF2、 PGE 2 PGE 2 及及5 5羟色氨等血管羟色氨等血管活性物质活性物质 羊水内大量促凝血物质启动凝血系统启动凝血系统进入肺循环进入肺循环 刺激刺激 血栓阻塞肺小血管血栓阻塞肺小血管发射性兴奋发射性兴奋迷走神经迷走神经肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压肺动脉高压羊水内抗原羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物增多支气管分泌物增多肺通气，换气下

17、降肺通气，换气下降反射性反射性 急性右心衰急性右心衰呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭羊水中有促凝物质：羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，组织凝血活酶，第第X因子因子 肺表面活性物质，肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶酶原转化为凝血酶微血栓、消耗大量凝血因子微血栓、消耗大量凝血因子 血液的外凝系统血液的外凝系统 羊水中还有纤溶酶羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进纤溶亢进 DIC激活纤溶系统激活纤溶系统 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 激活 循环衰竭循环衰竭肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧 肾器质性损害肾器质性损害 DIC 血栓堵塞肾内小血管血

18、栓堵塞肾内小血管 临床表现临床表现( (Clinical manifestation) ) 发病特点发病特点 起病急骤，来势凶险起病急骤，来势凶险多发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后的短时间内多发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后的短时间内在极短时间内患者可因心肺功能衰竭休克而死亡在极短时间内患者可因心肺功能衰竭休克而死亡典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期心肺功能衰竭和休克心肺功能衰竭和休克 DICDIC引起的出血引起的出血 急性肾功衰竭及多脏器衰竭急性肾功衰竭及多脏器衰竭心肺衰竭和休克心肺衰竭和休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急

19、性呼吸循环衰竭及变态反应引是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克起的休克呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀肺底部听诊有湿罗音、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱心率快弱 严重者发病急骤，甚至没有任何先兆症状，血压迅速下降或消失，严重者发病急骤，甚至没有任何先兆症状，血压迅速下降或消失，产妇多数分钟内死亡产妇多数分钟内死亡临床表现临床表现 DICDIC 难以控制的全身广泛出血难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血切口渗血 全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血 针眼出血针眼出血 消化道大出血消化道大出血临床表现临床表现 急性肾功衰竭

20、及多脏器急性肾功衰竭及多脏器衰竭衰竭 临床表现临床表现辅助检查 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 血涂片血涂片 查羊水中有形物质查羊水中有形物质 动脉血氧饱和度检查动脉血氧饱和度检查 床边胸部床边胸部X X线平片见双肺有弥散线平片见双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大布，伴有右心扩大 床边心电图提示右心房、右心室床边心电图提示右心房、右心室扩大扩大 与与DICDIC有关的实验室检查有关的实验室检查 肺动脉造影术肺动脉造影术 尸检尸检羊水栓塞肺羊水栓塞肺诊断（诊断（diagnosis） 病史及临

21、床表现 根据分娩及钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，并立即进行抢救 在抢救同时进行辅助检查处理（处理（management） 主要处理原则主要处理原则 改善低氧血症改善低氧血症 抗过敏抗过敏 抗休克抗休克 防治防治DIC DIC 防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭 预防感染预防感染改善低氧血症改善低氧血症 改善缺氧是抢救成功的关键之一改善缺氧是抢救成功的关键之一 最好面罩或气管插管最好面罩或气管插管正压给氧正压给氧，必要时人工通气，必要时人工通气 罂粟硷：罂粟硷：首选首选 阿托品阿托品 氨茶硷氨茶硷 酚妥拉明酚妥拉明 防治心力衰竭防治心力衰竭处理处理抗过敏抗过敏：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出

22、现前驱症状时立即：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素 原则原则：及早大量使用：及早大量使用：解除痉挛、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏：解除痉挛、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏 处理处理抗休克治疗抗休克治疗 补充血容量补充血容量 尽早输血输液补充血容量尽早输血输液补充血容量 根据中心静脉压调整输液速度及液体量根据中心静脉压调整输液速度及液体量 血管活性药物血管活性药物- -补足血容量后血压仍不回升，可用升压药物补足血容量后血压仍不回升，可用升压药物 多巴胺多巴胺 间羟胺间羟胺 纠正心衰纠正心衰 西地兰西地兰 速尿速尿 营养心肌药营养心肌药 纠正酸碱失

23、衡及电解质紊乱纠正酸碱失衡及电解质紊乱 以动脉血气分析、电解质测定监测以动脉血气分析、电解质测定监测 处理处理防治DIC： 用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态 发病发病1010分钟内使用效果更佳分钟内使用效果更佳 用试管法作凝血时间测定用试管法作凝血时间测定, ,维持凝血时间在维持凝血时间在1515分钟左右分钟左右 氨基已酸或氨甲环酸氨基已酸或氨甲环酸 新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等处理处理防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭：在血容量补足的情况下，出现少尿，应及时应用利：在血容量补足的

24、情况下，出现少尿，应及时应用利尿剂尿剂 ： 20%20% 如用药后尿量仍不增加，表示肾功能不全或衰竭，尽早给如用药后尿量仍不增加，表示肾功能不全或衰竭，尽早给予血液透析予血液透析处理处理预防感染预防感染 选用选用对肾脏毒性小对肾脏毒性小的广谱抗生素预防感染的广谱抗生素预防感染处理处理产科处理产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产速结束分娩、剖宫产 宫口开全，先露棘下应助产宫口开全，先露棘下应助产 难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘

25、剥离面出血盘剥离面出血 中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救 任何疾病尤其急救时治疗要遵循评估任何疾病尤其急救时治疗要遵循评估决策决策行动行动再评再评估估周而复始的原则周而复始的原则,直到病情稳定直到病情稳定处理处理预防（prevention） 掌握人工破膜的时机，宫缩间歇时人工破膜掌握人工破膜的时机，宫缩间歇时人工破膜 严密观察产程，正确使用宫缩剂严密观察产程，正确使用宫缩剂 严格掌握剖宫产指征，正确掌握剖宫产的手术技巧严格掌握剖宫产指征，正确掌握剖宫产的手术技巧 大月份人工流产扩张宫颈时应该逐号扩张，避免粗暴操作大月份人工流产扩张宫颈时应

26、该逐号扩张，避免粗暴操作 行羊膜腔穿刺时，应选用细针头行羊膜腔穿刺时，应选用细针头知识要点知识要点 羊水栓塞是一种发病急骤、病死率极高的分娩期并发症羊水栓塞是一种发病急骤、病死率极高的分娩期并发症 核心问题是过敏反应，及早干预可能阻断其进程核心问题是过敏反应，及早干预可能阻断其进程 深静脉血中查到羊水有形成分有助于诊断，但诊断的主要依深静脉血中查到羊水有形成分有助于诊断，但诊断的主要依据是临床表现据是临床表现 治疗原则是纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防治治疗原则是纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防治DICDIC和肾功能衰竭，预防感染和肾功能衰竭，预防感染 羊水栓塞早期血液呈高凝状态，应早

27、期应用肝素羊水栓塞早期血液呈高凝状态，应早期应用肝素重点重点病理生理变化病理生理变化临床表现临床表现诊断以及处理诊断以及处理 AFE is an unpredictable, unpreventable,and, for the most part, anuntreatable obstetric emergency. Management of this condition includes prompt recognition of the signs and symptoms, aggressive resuscitation efforts, and supportive therap

28、y. Any delays in diagnosis and treatment can result in increased maternal and/or fetal impairment or death. 第四节第四节 产后出血产后出血 Definition Definition 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内阴道流血量超过小时内阴道流血量超过500ml500ml者称产者称产后出血后出血( (postpartum hemorrhage). ). 产后出血是导致我国孕产妇死亡的首位原因。在世界上发产后出血是导致我国孕产妇死亡的首位原因。在世界上发展中国家大约有展中国家大约有28%2

29、8%的孕产妇死于产后出血。也就是说，的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有每年有12.512.5万名产妇因此而死亡万名产妇因此而死亡 Two sources the placental site lacerations of the genital tract. Incidence is reported to be between 1-2% of deliveries, although PPH accounted for over 60% of all maternal death from hemorrhage产后止血的机制Etiology 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 Uterine at

30、ony (80%) 胎盘因素胎盘因素 Retained Placenta 软产道裂伤软产道裂伤 laceration of the lower genital tract 凝血功能障碍凝血功能障碍 Coagulation defectsvUterine atony is the major cause of postpartum hemorrage TONE TISSUE TRAUMA THROMBIN子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因 胎盘因素软产道损伤软产道损伤凝血功能障碍凝血功能障碍临床表现失血量估计1）称重法2）容积法3）面积法4）休克指数 阴

31、道出血：阴道出血： 时间时间 性质性质 休克休克主要表现为阴道流血过多及失血引起的并发症如休克、贫血等主要表现为阴道流血过多及失血引起的并发症如休克、贫血等根据阴道流血的时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可以初根据阴道流血的时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可以初步判断造成产后出血的原因步判断造成产后出血的原因过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力-盲目观察盲目观察 没有办法做没有办法做DICDIC筛查和确诊试验怎么办？筛查和确诊试验怎么办？ 试管内凝血试验：静脉血试管内凝血试验：静脉血5 5mlml置置1515mlml试管内，一般于试管内，一

32、般于6 6分钟内凝集，提示血分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量液中纤维蛋白原含量150150mg/dlmg/dl。如果如果3030分钟不凝，提示血液中纤维蛋白分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含原含100100100mmHg,mmHg,心率心率100/3030ml/ml/hrhr， HCT HCT 3030% %产科医生要产科医生要主动主动, ,不不盲动，才盲动，才会不会不被动被动-轻举妄动轻举妄动产科医生的特点：产科医生的特点：Just Do It!Just Do It!1.1.其实我们更应该多看（观察）多说（沟通），少做（少其实我们更应该多看（观察）多说（沟通），少做（少干预）干预）2.2.

33、但是：该出手时就出手但是：该出手时就出手Surgery earlier rather Surgery earlier rather than late than late HysterctomyHysterctomy early rather than late early rather than late (GRADE B)(GRADE B) 产科医生要主动产科医生要主动, ,不盲动，才会不被动不盲动，才会不被动-轻举妄动轻举妄动 产科医生的特点：产科医生的特点：Just Do It!Just Do It! 我们更应该多看（观察）多说（沟通），少做（少干预）我们更应该多看（观察）多说（沟通）

34、，少做（少干预）子宫收缩乏力子宫收缩乏力 出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块 子宫底高、软如袋状，轮廓不清子宫底高、软如袋状，轮廓不清 按摩子宫及宫缩剂后阴道出血减少或停止按摩子宫及宫缩剂后阴道出血减少或停止胎盘因素胎盘因素 胎盘娩出前阴道血量多胎盘娩出前阴道血量多, ,首先考虑胎盘因素首先考虑胎盘因素 剥离不全或宫腔滞留时剥离不全或宫腔滞留时, , 常伴子宫收缩乏力常伴子宫收缩乏力 胎盘嵌顿时胎盘嵌顿时, , 子宫下段狭窄环子宫下段狭窄环 有无副胎盘残留有无副胎盘残留 软产道裂伤软产道裂伤 宫颈宫颈裂伤易发生在裂伤易发生在3 3点及点及9 9

35、点，可上延至子宫下段及宫颈裂伤点，可上延至子宫下段及宫颈裂伤 胎儿娩出后胎儿娩出后, , 出血持续不断出血持续不断, ,血色鲜红但能自凝血色鲜红但能自凝 阴道阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴裂伤多在侧壁、后壁和会阴 会阴裂伤分会阴裂伤分3 3度度n I度：度： 会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层n II度：裂伤达会阴体肌层及浆膜度：裂伤达会阴体肌层及浆膜n III度：肛门括约肌度：肛门括约肌断裂断裂nIV度：子宫阴道隔、直肠壁度：子宫阴道隔、直肠壁会阴血肿会阴血肿阴道壁血肿阴道壁血肿后腹膜血肿 凝血功能障碍凝血功能障碍 孕前或妊娠期亦有易出血倾向 子宫大量出血或少量持续不断出血，

36、血液不凝 全身多部位出血、止血困难 血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断治疗原则治疗原则 明确病因，迅速止血 纠正休克 持续心电监护，中心静脉压 吸氧、保暖、纠正酸中毒 补液，输血 防止感染产后出血的处理产后出血的处理原则：针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治原则：针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染感染Two principles govern the treatment of PPHThe bleeding must be arrestedThe blood volume must be restoredMOPPABE 处理产后出血,特别是宫缩乏力引起

37、的产后出血,要遵循先简单、后复杂,先无创,后有创的原则,为便于记忆,我们将常用的方法总结为MOPPABE 按摩按摩子宫子宫( (massage) ) 缩缩宫素宫素( (oxytocin) ) 前列腺素前列腺素( (prostaglandins) 宫腔填塞纱布宫腔填塞纱布( uterine packaging) 子宫动脉结扎子宫动脉结扎( ( artery ligation) 子宫底压迫缝合子宫底压迫缝合( (BLynchBLynch) ) 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞( ( embolization) ) B-LynchB-Lynch缝合法示意图缝合法示意图 选择选择手术治疗时要尽量减少创伤手术治

38、疗时要尽量减少创伤, ,保留生育保留生育能力能力 一旦一旦保守治疗方法失败保守治疗方法失败, ,要果断手术要果断手术, ,及时及时切除子宫切除子宫 诊断一定要有预判诊断一定要有预判, ,处理永远要提早一步处理永远要提早一步 主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别, ,循证医循证医学的证据显示学的证据显示: Hysterectomy earlier rather than late : Hysterectomy earlier rather than late ( (早切除子宫比晚切除好早切除子宫比晚切除好) )每一步做对了就都对了吗每一步做对了

39、就都对了吗? ? 2525岁的双胎孕妇行选择性岁的双胎孕妇行选择性剖宫产术剖宫产术 术后子宫术后子宫收缩乏力收缩乏力, ,医生按照医生按照MOPPABEMOPPABE方法方法处理处理 一面一面按摩子宫一面用缩宫素按摩子宫一面用缩宫素, ,用了用了80U80U的缩宫素的缩宫素还是没有还是没有子宫收缩。然子宫收缩。然后宫体注射前列腺素后宫体注射前列腺素, ,反复反复注射注射4 4支仍无效。行支仍无效。行B-LynchB-Lynch手术缝合子宫手术缝合子宫后出血后出血明显减少明显减少, ,子宫也开始收缩子宫也开始收缩, ,在出血得到控制后关腹回在出血得到控制后关腹回病房病房 术后出现术后出现阴道出血

40、阴道出血, ,在在放射放射介入下行介入下行子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术, ,仍不能控制仍不能控制出血出血 患者因为患者因为出血多出血多, ,已经出现已经出现DICDIC, ,只好大量输注血只好大量输注血制品制品 在患者在患者病情稳定病情稳定后行次后行次全子宫全子宫切除术切除术 至至手术结束手术结束时患者时患者已经累计失血超过已经累计失血超过10000ml10000ml每一步每一步做对做对了就都对了吗了就都对了吗? ? 术后观察时腹腔引流管一直有不凝血液流出术后观察时腹腔引流管一直有不凝血液流出, 24h, 24h累计接近累计接近2000ml2000ml 第第2 2天只好再次手术天只好再次手术,

41、 ,发现宫颈残端有小的出血点发现宫颈残端有小的出血点, ,予以予以缝扎缝扎 术术后腹腔引流管仍有不凝血液流出后腹腔引流管仍有不凝血液流出, 24h, 24h接近接近1000ml1000ml。此时患者已经。此时患者已经出现多脏器功能衰竭出现多脏器功能衰竭, ,呼吸功能呼吸功能衰竭、衰竭、脑功能衰竭、心衰、肾脑功能衰竭、心衰、肾衰衰 , ,最最后患者后患者死亡死亡 虽然虽然医生按照医生按照MOPPABEMOPPABE方法每一步都做了方法每一步都做了, ,但是患者还是死亡了但是患者还是死亡了, ,其原其原因是每一步都做晚了因是每一步都做晚了, ,都是被动都是被动的的胎盘因素的处理 胎盘已剥离胎盘已剥

42、离: 排空膀胱排空膀胱, 牵拉脐带牵拉脐带, 协助胎盘娩出协助胎盘娩出. 胎盘剥离不全或粘连胎盘剥离不全或粘连: 徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘 胎盘植入的处理胎盘植入的处理: 一旦诊断一旦诊断, 立即手术切除子宫立即手术切除子宫 残留胎盘胎膜组织：清宫术残留胎盘胎膜组织：清宫术 胎盘嵌顿在子宫狭窄环：全麻下手取胎盘胎盘嵌顿在子宫狭窄环：全麻下手取胎盘 有效地牵拉胎盘有效地牵拉胎盘 徒手剥离胎盘徒手剥离胎盘 软产道裂伤软产道裂伤 宫颈裂伤缝合：裂伤宫颈裂伤缝合：裂伤11cmcm、无活动性出血不需缝合无活动性出血不需缝合 阴道裂伤缝合：按解剖层次，不留死腔阴道裂伤缝合：按解剖层次，不留死腔 会阴裂伤缝

43、合会阴裂伤缝合 软产道血肿：清除术软产道血肿：清除术预防预防 产前预防重视产前保健产前预防重视产前保健 产中预防提高分娩质量产中预防提高分娩质量 产后预防加强产后观察产后预防加强产后观察知识要点 产后出血是我国孕产妇死亡的首位原因，正确估计出血量对产后产后出血是我国孕产妇死亡的首位原因，正确估计出血量对产后出血的诊断十分重要出血的诊断十分重要 常见原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障常见原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍，其中以子宫收缩乏力最常见碍，其中以子宫收缩乏力最常见 治疗原则是针对出血原因，迅速控制出血，积极防治休克和感染治疗原则是针对出血原因，迅速

44、控制出血，积极防治休克和感染 经抢救无效危及产妇生命时，应行子宫切除以挽救产妇生命经抢救无效危及产妇生命时，应行子宫切除以挽救产妇生命 重视围生期保健，正确处理产程，加强产后观察可预防产后出血重视围生期保健，正确处理产程，加强产后观察可预防产后出血1999-20081999-2008年中国住院分娩与孕产妇死因变化趋势分析年中国住院分娩与孕产妇死因变化趋势分析1999- 2008年全国住院分娩率和孕产妇死亡率变化趋势年全国住院分娩率和孕产妇死亡率变化趋势1999-20081999-2008年全国住院分娩率年全国住院分娩率和孕和孕产妇死亡率变化趋势产妇死亡率变化趋势1999- 2008死因别孕产妇

45、死亡率变化趋势死因别孕产妇死亡率变化趋势1999- 20081999- 2008年城市和农村孕产妇产科出血死因构成年城市和农村孕产妇产科出血死因构成城市和农村对比城市和农村对比, 城市产科出血死亡比例较低城市产科出血死亡比例较低,而且在而且在2008 年出现很快下降年出现很快下降, 降到了降到了25% 左右。农村产科出血构成高出城市很多左右。农村产科出血构成高出城市很多, 同时也较大程度地影响同时也较大程度地影响了全国的水平。在了全国的水平。在2006年以前年以前, 农村的产科出血比例一直在农村的产科出血比例一直在50%以上以上, 最近最近几年下降速度逐渐加快几年下降速度逐渐加快, 2008年

46、接近年接近40% 我国的住院分娩率从1999年的70%逐渐上升到2008年的近95%,孕产妇产科出血死亡率从30/10万下降到8.7/10万, 下降幅度超过2/3 2008年城市的内科合并症构成比首次超过产科出血。产科出血、内科合并症和产褥感染的死亡率均与住院分娩率呈负相关CASE Mrs. Peterson is a 35year old G5 P5L5 She has just delivered a 4KG baby boy after a 20 hour labor It was her longest and hardest labor due to the size of the

47、baby She had to have pitocin to augment the labor and she required forceps to finally deliver the baby You are caring for her immediately after her delivery You know she is at considerable risk for postpartum hemorrhage. List 3 risk factors Grand multip Large baby Long labor Pitocin augmentation Ins

48、trument delivery (forceps) Over 30years产科医生如何才能“常年河边走，就是不湿鞋”导师语录：导师语录：“三性、两戒三性、两戒”原则性原则性灵活性灵活性主动性主动性一戒盲目观察一戒盲目观察二戒轻举妄动二戒轻举妄动产科成功的金科玉律：产科成功的金科玉律： 永远要提早一步！永远要提早一步！ “妊娠人生大事妊娠人生大事, ,务使母婴平安务使母婴平安”是是19981998年纪念年纪念WHOWHO成立成立5050周年而提出周年而提出的主题的主题, ,作为产科医务人员的服务作为产科医务人员的服务宗旨宗旨 要完成一次顺利分娩取决条件是传统熟知的产力、产道、胎儿和产妇要完成

49、一次顺利分娩取决条件是传统熟知的产力、产道、胎儿和产妇精神因素精神因素, ,但要完成一次平安的分娩除以上四大要素外还要加上助产但要完成一次平安的分娩除以上四大要素外还要加上助产人员的服务态度及服务能力人员的服务态度及服务能力, ,特别是识别和处理危重急诊的能力特别是识别和处理危重急诊的能力 爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时播种，爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时播种，随时开花，把这一径长途，点缀得花香弥漫，使随时开花，把这一径长途，点缀得花香弥漫，使穿杖扶叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪穿杖扶叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不觉得悲凉！可落，却不觉得悲凉！THANKS