附件12：外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表填写说明(1).docx

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1、附件外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表Application Form For Medical Internship中华人民共和国卫生部印刷/PrintedbytheMinistryofHealthofPRCWS102No：接受院校/Host Institution:由接受实习人员院校填写姓名: Name:Family/LastnameFirst name Middlename地区/Region:有效身份证件名称和号码/ID No:性别/sex:malefemale出生日期:年Dateof Birth:y.月m.日d.学历/Academic Degree Obtained:专业/Spe

2、cialty:毕业学校/School of Graduation:入学时间/Date of Entry:毕业时间/Date of Graduation:毕业证书编码/Certification No:通讯地址/Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构名称/Institute of Internship:申请实习岗位类别/Category of Internship:申请实习期限:自年月至年月Duration:Fromy.m.toy.m.接 收 院 校签 字 盖 章Authorized by:(印章/Seal)年月日签字、盖章缺一不可（本页三处）申 请 人 签 字 : Sig

3、nature of Applicant:年y.月m.日d.省级卫生 / 中医药行政主管部门签字盖章负责人签名：年月日备注1、此表仅限于为参加国家医师资格考试的来内地实习一年的台湾、香港、澳门人员使用。2、请持本表前往实习所在地市、县公安机关出入境管理部门办理相应的签注手续。Note:1、This form is for persons coming from Tai Wan，Hong Kong and Macao who plan to take the Examinations for the Qualifications of Doctors.2、Please present this f

4、orm to apply for entry visa at local Police Office.共三联，此为第一联：寄外籍来华实习人员外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表Application Form For Medical Internship中华人民共和国卫生部印刷/PrintedbytheMinistryofHealthofPRCWS102No：接受院校/Host Institution:由接受实习人员院校填写姓名: Name:Family/LastnameFirst name Middlename地区/Region:有效身份证件名称和号码/ID No:性别/sex:mal

5、efemale出生日期:年DateofBirth:y.月m.日d.学历/Academic Degree Obtained:专业/Specialty:毕业学校/School of Graduation:入学时间/Date of Entry:毕业时间/Date of Graduation:毕业证书编码/Certification No:通讯地址/Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构名称/Institute of Internship:申请实习岗位类别/Category of Internship:签字、盖章缺一不可申请实习期限:自年月至年月Duration:Fromy.m.

6、toy.m.接 收 院 校签 字 盖 章Authorized by:(印章/Seal)年月日签字、盖章缺一不可申 请 人 签 字 : Signature of Applicant:年签字、盖章缺一不可y.月m.日d.省级卫生 / 中医药行政主管部门签字盖章负责人签名：年月日备注共三联，此为第二联：省级卫生/中医药行政主管部门留存外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表Application Form For Medical Internship中华人民共和国卫生部印刷/PrintedbytheMinistryofHealthofPRCWS102No：接受院校/Host Institution

7、:由接受实习人员院校填写姓名: Name:Family/LastnameFirst name Middlename地区/Region:有效身份证件名称和号码/ID No:性别/sex:malefemale出生日期:年DateofBirth:y.月m.日d.学历/Academic Degree Obtained:专业/Specialty:毕业学校/School of Graduation:入学时间/Date of Entry:毕业时间/Date of Graduation:毕业证书编码/Certification No:通讯地址/Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构名称/Institute of Internship:申请实习岗位类别/Category of Internship:签字、盖章缺一不可申请实习期限:自年月至年月签字、盖章缺一不可Duration:Fromy.m.toy.m.接 收 院 校签 字 盖 章Authorized by:(印章/Seal)签字、盖章缺一不可年月日申 请 人 签 字 : Signature of Applicant:年y.月m.日d.省级卫生 / 中医药行政主管部门签字盖章负责人签名：年月日备注共三联，第三联：公安出入境管理部门留存