中医辩证之八纲辩证.ppt

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1、中医诊断学中医诊断学 八纲辨证八纲辨证学习目的学习目的1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现、掌握八纲基本证候的要领及临床表现2、掌握八类证候的鉴别要点、掌握八类证候的鉴别要点3、熟悉八纲证候间的关系、熟悉八纲证候间的关系重点重点1、八类证候的主要临床表现、八类证候的主要临床表现2、八类证候产生的机理、八类证候产生的机理难点难点1、证候的相兼、挟杂、转化、证候的相兼、挟杂、转化2、证候的真假及其鉴别要点、证候的真假及其鉴别要点八纲辨证的概念八纲辨证的概念概念概念：是指：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八八个辨证的纲领个辨证的纲领表里表里辨别病位的浅深辨别病位的浅深

2、寒热寒热辨别疾病的性质辨别疾病的性质虚实虚实判断邪正的盛衰判断邪正的盛衰阴阳阴阳划分疾病的类别划分疾病的类别八纲辨证源流八纲辨证源流1、内经内经：“善诊者，察色按脉，先别阴阳善诊者，察色按脉，先别阴阳”2、伤寒论伤寒论：六经辨证，分三阴三阳六经辨证，分三阴三阳3、景岳全书景岳全书：“阴阳篇阴阳篇”“”“六变篇六变篇”4、伤寒质难伤寒质难：正式提出正式提出“八纲八纲”名称名称“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌”伤寒正脉祝味祝味菊菊第一节表第一节表 里里是辨别病位外内浅深的一对纲领是辨别病位外内浅深的一对纲领表里的相对性：表里的相对性：表表躯壳、腑、经络躯壳、腑、经络里里内脏、脏、脏

3、腑内脏、脏、脏腑表里的狭义性表里的狭义性：表表身体的皮毛、肌腠、经络身体的皮毛、肌腠、经络里里脏腑、骨髓脏腑、骨髓表里辨证的意义表里辨证的意义表里辨证在外感病中有重要意义表里辨证在外感病中有重要意义表证表证：邪浅病轻：邪浅病轻表证入里表证入里病进病进里证里证：邪盛病重：邪盛病重里证出表里证出表病退病退一、一、 表表 证证概念概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现临床表现：发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽流

4、清涕、咽喉痒痛，咳嗽1 、表寒证；、表寒证；2、伤风表证；、伤风表证；3、表热证；、表热证；表证的二个特点表证的二个特点：1、外感时邪；、外感时邪；2、邪浅病轻；、邪浅病轻；二、二、 里里 证证概念概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。骨髓等受病所反映的证候。成因成因：1 1、表邪失治，内传入里表邪失治，内传入里2 2、外邪直中，侵犯脏腑外邪直中，侵犯脏腑3 3、七情、饮食、劳倦等七情、饮食、劳倦等里证里证里证里证里证里证临床表现临床表现：（症状多种多样，取其：（症状多种多样，取其1，以与表证相，以与表证相鉴别）鉴别）壮热或

5、潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力特点特点：1、病位深在、病位深在2、有内脏各系统的功能障碍、有内脏各系统的功能障碍三、半表半里三、半表半里是指病邪在由表入里过程中的一个阶段是指病邪在由表入里过程中的一个阶段又称为又称为“少阳病少阳病”临床表现临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦欲食，口苦咽干，目眩，脉弦（四）表里证的鉴别要点（四）表里证

6、的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化1、发热恶寒属表，但热不寒属里、发热恶寒属表，但热不寒属里2、表证小便清利，饮食如故、表证小便清利，饮食如故3、里证有内脏系统的机能障碍、里证有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒，就有一分表证、有一分恶寒，就有一分表证神经系统：神经系统：烦躁、谵语、狂言等；烦躁、谵语、狂言等；消化系统：消化系统：呕吐、腹痛泄泻，便结腹满；呕吐、腹痛泄泻，便结腹满；呼吸系统：呼吸系统：咳嗽、气喘、胸闷、痰黄；咳嗽、气喘、胸闷、痰黄；循环系统：循环系统：心慌、心悸、气急、胸痛；心慌、心悸、气急、胸痛；泌尿系统：泌尿系统：尿少、水肿；尿少、

7、水肿；假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔（或作薄白），脉浮，此表也；如潮热恶（或作薄白），脉浮，此表也；如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。也。医学心悟医学心悟 四、表证与里证的关系四、表证与里证的关系（一）表里同病（一）表里同病 表证和里证同一时期出现。表证和里证同一时期出现。（二）表里出入（二）表里出入 1 1、表邪入里：、表邪入里： 2 2、里邪出表：、里邪出表： 第二节第二节 寒寒 热热寒热是辨别疾病性质的一对纲领寒热是辨别疾病性质的一对纲领景岳全书景岳全书“寒热者，阴阳之化也寒热者，阴阳之化也”素问素问 阴

8、阳应象大论阴阳应象大论“阳盛则热，阴盛则寒阳盛则热，阴盛则寒”素问素问 调经论调经论“阳虚生外寒，阴虚生内热阳虚生外寒，阴虚生内热”寒热产生图示寒热产生图示生理平衡线生理平衡线阴阴 阴阳平衡阳盛阴盛阴阳平衡阳盛阴盛 （实热）（实热） （实寒）（实寒） 阳阳寒热产生图示寒热产生图示病理平衡线病理平衡线阴阴阴阳平衡阳虚阴虚阳阴阳平衡阳虚阴虚阳 (虚寒）虚寒） （虚热）（虚热）一、一、 寒寒 证证是疾病的本质属于寒性的证候是疾病的本质属于寒性的证候外寒：寒邪入侵肌表所致表寒外寒：寒邪入侵肌表所致表寒内寒：寒邪直中脏腑实寒内寒：寒邪直中脏腑实寒自身阳虚虚寒自身阳虚虚寒临床表现临床表现：恶寒、畏寒、冷痛

9、，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或迟等舌淡苔白而润，脉紧或迟等二、二、 热热 证证是疾病的本质属于热性的证候。是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致表热：热邪外袭肌表所致里热：外邪入里化热里热：外邪入里化热气郁化火，食积化火气郁化火，食积化火阴虚生内热虚热阴虚生内热虚热临床表现临床表现：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，

10、脉数等干燥，脉数等实热实热三、三、寒证与热证的鉴别寒证与热证的鉴别寒热寒热口渴口渴面色面色四肢四肢 二便二便舌象舌象脉象脉象寒寒证证恶寒喜热恶寒喜热 不渴不渴白白冷冷大便稀溏大便稀溏小便清长小便清长舌淡舌淡苔白苔白迟或迟或紧紧热热证证恶热喜冷恶热喜冷渴喜冷渴喜冷饮饮红赤红赤热热大便干结大便干结小便短赤小便短赤舌红舌红苔黄苔黄数数医学心悟医学心悟寒热虚实阴阳辨寒热虚实阴阳辨“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。

11、假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，之。假如口渴而能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也溺清长，便溏，脉迟，此寒也”四、寒证与热证的关系四、寒证与热证的关系（一）（一）寒热错杂寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同是指在同一病人身上存在着不同性质的症状性质的症状1、上热下寒上热下寒：如：如伤寒论伤寒论中的中的“黄连汤黄连汤”证证 胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之2、上寒下热上寒下热：如：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又

12、兼见尿胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤频，尿痛，小便短赤八纲证候间的关系八纲证候间的关系3、表寒里热表寒里热：伤寒论伤寒论中中“大青龙汤大青龙汤”证证发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之汤主之4、表热里寒表热里寒：伤寒论伤寒论中中“桂枝人参汤桂枝人参汤”证证外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之汤主之八纲证候间的关系八纲证候间的关系（二）（二）寒热转化寒热转化 1、寒证化热，、寒证化热， 2、热证化寒、热证化寒八纲证候间的关系八纲证候间的关系（三）（三）寒热真假寒热真假：是指疾病在危重阶段，

13、可：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的以出现一些症状与本质相反的“假象假象” 1、真热假寒真热假寒：“热极似寒热极似寒” 2、真寒假热真寒假热：“寒极似热寒极似热”证候真假证候真假真热假寒真热假寒内有真热，外现假寒内有真热，外现假寒产生机理产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达：邪热内盛，阳气郁而不能外达临床表现临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干证候真假证候真假2、真寒假热真寒假热内有真寒，外现假热内有真寒，

14、外现假热产生机理产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）临床表现临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力重按无力名案欣赏名案欣赏名案欣赏名案欣赏分析：分析：假象假象身热目赤，异常大躁，索水，脉洪身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；大；细诊细诊得水不欲咽，脉洪大而重按无力；得水不欲咽，脉洪大而重按无力；结论结论内有真寒，外显假热，阳虚欲脱内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗治疗回阳救逆回阳救逆寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点寒热真假的鉴别要

15、点：假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面面，而脏腑、气血、津液等方面的内在，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据断的依据寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别假象毕竟和真象不同假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按表现为四肢厥冷，而胸腹部却是

16、大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷卧，欲得衣被寒是身卷卧，欲得衣被寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别景岳全书景岳全书提出试寒热法：提出试寒热法：“假寒误假寒误服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少服热药，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之；假寒者必多后见呕，便当以温热药解之；假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒喜水，或服后反快而无所逆者，便当以寒凉药解之凉药解之”五、寒热与表里的关系五、寒热与表里的关系（一）（一）表寒证表寒证（二）（二）表热证表热证

17、（三）（三）里寒证里寒证（四）（四）里热证里热证附病案1：1、张某，男，、张某，男，54岁，岁，1995年年8月月12日就诊。日就诊。 患者于患者于8月月9日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳嗽，日晚间起，感周身疼痛，发烧，咳嗽，10日早晨体温高达日早晨体温高达39.9，经某医院诊为上呼吸，经某医院诊为上呼吸道感染，治疗后体温很快降至正常，但道感染，治疗后体温很快降至正常，但11晚再次晚再次发烧，次日即来就诊。发烧，次日即来就诊。初诊（初诊（8月月12日）日）：发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰，发热，头痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。咽痛而干，流涕，胸闷，纳差，四肢酸痛无力。

18、舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数舌淡红，苔薄黄不燥，脉象浮数。附病案1：辨证：辨证：外感风热外感风热治则：治则：辛凉透表，清热解毒辛凉透表，清热解毒处方：处方： 银花银花12 连翘连翘12 葛根葛根15 菊花菊花12 板蓝根板蓝根15 竹叶竹叶6 芦根芦根15 桔梗桔梗12 荆芥荆芥12 神曲神曲12 藿香藿香6 甘草甘草6附病案22、丁某，女、丁某，女14个月。于个月。于1972年年11月月8日入院。日入院。现在症现在症：发热咳喘已旬日，汗出热不解，三天前：发热咳喘已旬日，汗出热不解，三天前发疹，并遍及全身，融合成片，色红，现突然发疹，并遍及全身，融合成片，色红，现突然隐没，身灼热，咳嗽喘促，鼻

19、翼煽动，喉中有隐没，身灼热，咳嗽喘促，鼻翼煽动，喉中有痰鸣，目赤多眵，口干唇燥，腹胀，便溏，日痰鸣，目赤多眵，口干唇燥，腹胀，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脉疾数，指纹青紫，已二、三次，神疲嗜睡。脉疾数，指纹青紫，已达命关。达命关。附病案2：辨证辨证：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅：疹毒内攻，肺有蕴热，移热于大肠，肺气壅遏遏治则治则：清热解毒，泻肺平喘：清热解毒，泻肺平喘处方处方： 杏仁杏仁3 桔梗桔梗3 前胡前胡6 牛蒡子牛蒡子3 黄芩黄芩6 木通木通1 青皮青皮1 桑白皮桑白皮6 浙贝母浙贝母4 银花银花12 连翘连翘10 甘草甘草3 另配牛黄定喘散另配牛黄定喘散附病案3：刘某，男，

20、刘某，男，33岁，农民，岁，农民，1997年年12月月2日就诊日就诊问诊问诊：主诉上腹剧痛已两天。：主诉上腹剧痛已两天。 两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经当地医生两天前因食后受寒而致剧烈胃痛，曾经当地医生给予内服阿托品片剂等，后来又注射阿托品针剂给予内服阿托品片剂等，后来又注射阿托品针剂两支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁两支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞闷胀满，不思才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞闷胀满，不思饮食，疼痛剧烈，辗转不安，大便三日未行。来饮食，疼痛剧烈，辗转不安，大便三日未行。来中医科就诊。中医科就诊。望诊望诊：发育正常，急性痛苦病容，侧卧

21、于被窝中，：发育正常，急性痛苦病容，侧卧于被窝中，怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。怀抱热砖熨腹。舌苔白满，中后部略浮一些黄色。附病案3：闻诊闻诊：语声略低偶有低吟。：语声略低偶有低吟。切诊切诊：脘腹痞满，疼痛拒按，喜暖，余未见异常。：脘腹痞满，疼痛拒按，喜暖，余未见异常。脉象沉紧。脉象沉紧。分析分析：高寒地带，时值严冬，饱食受寒，食滞中焦，：高寒地带，时值严冬，饱食受寒，食滞中焦，寒食相加，胃腑气血升降、运行受阻而致胃脘疼寒食相加，胃腑气血升降、运行受阻而致胃脘疼痛。观其胃部喜暖，知有寒邪，亦为中焦有滞。痛。观其胃部喜暖，知有寒邪，亦为中焦有滞。四诊合参，四诊合参，诊断诊断：胃脘痛

22、（胃寒）：胃脘痛（胃寒）附病案3：治法治法：温中止痛，导滞消积：温中止痛，导滞消积方药方药： 高良姜高良姜 干姜干姜 吴萸吴萸 木香木香 枳实枳实 厚朴厚朴 神曲神曲 三棱三棱 元胡元胡 酒军酒军第三节第三节 虚虚 实实虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领“邪气盛则实，精气夺则虚邪气盛则实，精气夺则虚”素问素问通评虚实论通评虚实论“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补当补”景岳全书景岳全书传忠录传忠录“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为

23、实”通俗伤寒论通俗伤寒论一一 、 虚虚 证证虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括成因成因：先天不足：先天不足后天失养后天失养久病耗损正气久病耗损正气临床表现临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等虚证虚证“精气夺则虚精气夺则虚”灵枢灵枢中有中有“五夺五夺”“形肉已脱是一夺也；大夺血之后，是二夺也；大形肉已脱是一夺也；大夺血之后，是二夺也；大汗出之后

24、，是三夺也；大泄之后，是四夺也；新汗出之后，是三夺也；大泄之后，是四夺也；新产及大血之后，是五夺也。产及大血之后，是五夺也。”灵枢灵枢本神本神指出指出“五脏虚证五脏虚证”“肝气虚则恐，脾气虚则四肢不用，心气虚则悲，肝气虚则恐，脾气虚则四肢不用，心气虚则悲，肺气虚则鼻塞不利少气，肾气虚则厥肺气虚则鼻塞不利少气，肾气虚则厥”二、实二、实 证证实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括而产生的各种临床表现的概括成因成因：外邪入侵人体：外邪入侵人体内脏功能失调，病理产物堆积内脏功能失调，病理产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等）（痰饮、水湿、瘀血

25、等）临床表现临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等有力，舌苔厚腻等实实 证证素问素问玉机真脏论玉机真脏论提出提出“五实五实”“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。实。”灵枢灵枢本神本神指出五脏的实证：指出五脏的实证：“肝气实则怒，脾气实则腹胀，心气实则笑不休，肝气实则怒，脾气实则腹胀，心气实则笑不休，肺气实则喘咳仰息，肾气实则水胀肺气实则喘咳仰息，肾气实则水胀”实实 证证景岳全书景岳全书提出提

26、出“表实表实”“”“里实里实”表实者为发热，为身痛，为恶热掀衣，表实者为发热，为身痛，为恶热掀衣，寒束于表无汗，火盛于表者有疡，走注而寒束于表无汗，火盛于表者有疡，走注而红痛者。红痛者。里实者为胀为痛，为痞为坚，为闭为结，里实者为胀为痛，为痞为坚，为闭为结，为喘为满，或躁烦不眠。为喘为满，或躁烦不眠。虚证和实证鉴别表虚证和实证鉴别表虚证虚证实证实证病程病程长（久病）长（久病）短（新病）短（新病）体质体质虚弱虚弱壮实壮实精神精神萎靡萎靡兴奋兴奋声息声息声低息微声低息微声高息粗声高息粗疼痛疼痛喜按喜按拒按拒按胀满胀满时时自减时时自减不减不减发热发热五心烦热五心烦热壮热壮热恶寒恶寒得衣近火则解得衣近

27、火则解添衣加被不减添衣加被不减舌象舌象质嫩，苔少或无质嫩，苔少或无苔苔质老，苔厚腻质老，苔厚腻脉象脉象无力无力有力有力四、虚实的错杂、转化和真假四、虚实的错杂、转化和真假（一）（一）虚实错杂虚实错杂 1、实证夹虚、实证夹虚 2、虚证夹实、虚证夹实 3、虚实并重、虚实并重（二）（二）虚实转化虚实转化（三）（三）虚实真假虚实真假1、假实：、假实：“至虚有盛候至虚有盛候”2、假虚：、假虚：“大实有羸状大实有羸状”病案举例病案举例1、真虚假实真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。 “至虚有盛候至虚有盛候”顾氏医镜顾氏医镜“心下痞痛，按之则止，色悴声短，心下痞痛，按之则

28、止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。便不利，是至虚有盛候。”小儿疳积证小儿疳积证寒热如疟，腹部膨大，青筋显露，形寒热如疟，腹部膨大，青筋显露，形瘦骨立，午后烦躁，贪食，舌苔厚浊，脉瘦骨立，午后烦躁，贪食，舌苔厚浊，脉细弦。细弦。此乃脾虚不运，积滞内生此乃脾虚不运，积滞内生之假实证，万不可攻伐，之假实证，万不可攻伐，否则脾胃更伤，症愈甚；否则脾胃更伤，症愈甚；只能健脾消积助运化，积只能健脾消积助运化，积滞方可渐渐消散。滞方可渐渐消散。虚实真假虚实真假2、真实假虚真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。：实邪裾内，

29、耗损气血，外显虚象。“大实有羸状大实有羸状”顾氏医镜顾氏医镜“聚积在中，按之则痛，色红气粗，聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”干血痨证干血痨证妇人形容憔悴，身体消瘦，肌肤甲错，五心妇人形容憔悴，身体消瘦，肌肤甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗，烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。此边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。此乃虚中挟实，瘀血耗损气血所致，当活血祛瘀，乃虚中挟实，瘀血耗

30、损气血所致，当活血祛瘀，方可新生，若以补法，则效不可见。方可新生，若以补法，则效不可见。虚实真假的辨别虚实真假的辨别虚实真假的辨别虚实真假的辨别杨乘六指出：杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？者，而尚得谓之实火哉？”课堂小结课堂小结1、表里是辨别疾病部位的一对纲领表里是辨别疾病部位的一对纲领2、

31、寒热是辨别疾病性质的一对纲领寒热是辨别疾病性质的一对纲领3、虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领4、寒热症的鉴别要点寒热症的鉴别要点5、虚实证产生机理虚实证产生机理五、虚实与表里寒热的关系五、虚实与表里寒热的关系（一）（一）表虚证表虚证：发热，汗出，恶风：发热，汗出，恶风（二）（二）表实证表实证：发热，恶寒，无汗：发热，恶寒，无汗（三）（三）里虚证里虚证：（气血阴阳的虚损）：（气血阴阳的虚损）（四）（四）里实证里实证：（实热、痰饮、瘀血、水肿）：（实热、痰饮、瘀血、水肿）第四节第四节 阴阴 阳阳（一）阴阳是类证的纲领（一）阴阳是类证的纲领阳证阳证表、热、实表、热、实阴证阴证

32、里、寒、虚里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳善诊者，察色按脉，先别阴阳”素问素问阴阳应象大论阴阳应象大论“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已言以蔽之者，曰阴阳而已”景岳全书景岳全书（一）阴（一）阴 证证凡符合凡符合“阴阴”的一般属性的证候，称为阴证。的一般属性的证候，称为阴证。临床表现临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。嫩，脉沉迟或

33、弱或细涩。（二）阳（二）阳 证证 凡符合凡符合“阳阳”的一般属性的证候，称为阳证。的一般属性的证候，称为阳证。临床表现临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。二、真阴不足与真阳不足二、真阴不足与真阳不足真阴不足：真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手酸软无力

34、，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等。足心热，脉数无力等。真阳不足：真阳不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。王氏说王氏说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光；热之不热，是无火也，益火之以制阳光；热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。源以消阴翳。”沈金鳌：沈金鳌：“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：审是水

35、虚，脉必细微，只宜大补真阴审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴”三、亡阳证与亡阴证三、亡阳证与亡阴证一、一、亡阳证亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候气欲脱的危重证候成因成因：大汗、大失血等亡阳：大汗、大失血等亡阳久病阳气衰微久病阳气衰微临床表现临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等微欲绝等亡阳证与亡阴证亡阳证与亡阴证二、二、亡阴证亡阴证：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表

36、现出的危重证候表现出的危重证候成因成因：壮热耗津、大吐大泻等：壮热耗津、大吐大泻等严重烧伤严重烧伤临床表现临床表现：汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等唇舌干燥，脉细数疾等亡阴亡鉴别表亡阴亡鉴别表亡阴亡阴亡阳亡阳汗汗汗热，味咸，粘稠汗热，味咸，粘稠汗冷，味淡，微粘汗冷，味淡，微粘四肢四肢温和温和厥冷厥冷舌象舌象红干红干白润白润脉象脉象细数无力细数无力微细欲绝微细欲绝其它其它身热，烦躁不安，身热，烦躁不安，口渴，喜冷饮口渴，喜冷饮身冷，蜷卧神疲，身冷

37、，蜷卧神疲，口淡，喜热饮口淡，喜热饮亡阴与亡阳的现代认识亡阴与亡阳的现代认识亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于亡阳则多见于休克休克等急性血液循环障碍时。有人等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。以致危及生

38、命。八纲证候间的关系八纲证候间的关系一、一、证候相兼证候相兼：八纲中的八类证候不是孤立的，：八纲中的八类证候不是孤立的，而是从不同的角度对证候的描述而是从不同的角度对证候的描述1、表里与寒热虚实、表里与寒热虚实寒寒热热虚虚实实表表表寒证表寒证表热证表热证表虚证表虚证表实证表实证里里里寒证里寒证里热证里热证里虚证里虚证里实证里实证表里与寒热虚实的关系表里与寒热虚实的关系表寒证表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕表热证表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰表虚证表虚证：恶风发热，有汗，脉浮缓而无力恶风发热，有汗，脉浮缓而无力表实证表实证：恶寒发

39、热，无汗，甚喘，身疼痛恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛治则简介治则简介表寒证表寒证辛温解表辛温解表 表热证表热证辛凉解表辛凉解表表虚证表虚证扶正解表扶正解表 表实证表实证发汗解表发汗解表表里与寒热虚实的关系表里与寒热虚实的关系里寒证里寒证：面白，腹部冷痛，喜温，小便清长面白，腹部冷痛，喜温，小便清长里热证里热证：面红，口干苦，喜冷，小便短赤面红，口干苦，喜冷，小便短赤里虚证里虚证：气短神疲，腹痛喜按，食少便溏气短神疲，腹痛喜按，食少便溏里实证里实证：声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭治则简介治则简介里寒证里寒证温里散寒温里散寒 里热证里热证清泄里热清泄里热里虚证里虚证补虚补虚

40、 里实证里实证攻下攻下证候相兼证候相兼2、寒热与虚实的关系、寒热与虚实的关系虚虚实实寒寒虚寒证虚寒证实寒证实寒证热热虚热证虚热证实热证实热证寒热与虚实的关系寒热与虚实的关系虚寒证虚寒证：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷 舌淡白胖大，脉弱舌淡白胖大，脉弱实寒证实寒证：面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛，面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛， 舌淡苔白，脉紧舌淡苔白，脉紧虚热证虚热证：潮热，盗汗，消瘦，五心烦热，咽潮热，盗汗，消瘦，五心烦热，咽 干口燥少饮，舌红少苔，脉细数干口燥少饮，舌红少苔，脉细数实热证实热证：壮热，烦渴喜饮，神昏谵狂，便秘，壮热，烦渴喜饮，神昏谵狂，便秘， 舌红苔黄

41、厚而干燥，脉洪数或滑数舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数寒热与虚实的关系寒热与虚实的关系治则简介治则简介虚寒证虚寒证温阳益气温阳益气 实寒证实寒证散寒散寒虚热证虚热证滋阴清热滋阴清热 实热证实热证泄热泄热证候相兼证候相兼三类证候的相兼（三维描述）三类证候的相兼（三维描述）例如：例如：表实寒证里实寒证里实热证表实寒证里实寒证里实热证里虚寒证里虚热证里虚寒证里虚热证补充：怎样在临床中运用八纲怎样在临床中运用八纲建立用八纲分析疾病的思维模式建立用八纲分析疾病的思维模式寒寒表寒证表寒证表热表热表热证表热证虚虚表虚证表虚证“疾病疾病”实实表实证表实证（脏腑辨证）（脏腑辨证）寒寒里寒证里寒证定位定位里热里热里

42、热证里热证虚虚里虚证里虚证实实里实证里实证 定性定性凡诊病，分表里；凡诊病，分表里；表里明，寒热分；表里明，寒热分；寒热明，虚实斟；寒热明，虚实斟；由此思，方向正；由此思，方向正；定治则，把得准。定治则，把得准。小结：1、阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候2、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真假与转化假与转化3、八纲是一切辨证的基础八纲是一切辨证的基础补充：八纲的现代研究补充：八纲的现代研究1、表证和里证表证和里证：是机全对致病动因作用的一种主：是机全对致病动因作用的一种主要表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或

43、要表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。里证是机体热量代谢深刻障碍的典型反应状态。里证是机体对致病动因作用的一种主要表现为机能或热量代对致病动因作用的一种主要表现为机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。谢深刻障碍的典型反应状态。2、寒证和热证寒证和热证：寒证的发病学原因可归之于机体：寒证的发病学原因可归之于机体热量不足，代谢降低；热证的发病学原因可归之热量不足，代谢降低；热证的发病学原因可归之于热量过剩，代谢旺盛。于热量过剩，代谢旺盛。补充：八纲的现代研究补充：八纲的现代研究3、虚证和实证虚证和实证：虚证的病理变化是由于神经功能：虚证的病理变化是由于神经功能低

44、落或处于抑制，副交感神经紧张度异常上升，低落或处于抑制，副交感神经紧张度异常上升，使心肌功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压使心肌功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压下降，血管缩小，基础代谢率下降。下降，血管缩小，基础代谢率下降。有人发现，虚证患者的病理变化有：有人发现，虚证患者的病理变化有：1 1、内分泌腺变、内分泌腺变性或萎缩；性或萎缩；2 2、细胞萎缩或变性；、细胞萎缩或变性；3 3、慢性炎症；、慢性炎症；4 4、网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统退行性变；网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统退行性变；5 5、Zn/CuZn/Cu比值降低；比值降低；补充：八纲的现代研究补充：八纲的现代研究

45、实证则一般神经功能较好，或过度兴奋，交实证则一般神经功能较好，或过度兴奋，交感神经紧张度异常上升，使心肌功能增强，心中感神经紧张度异常上升，使心肌功能增强，心中跳过速，血循环增多，血压上升，血管增大及基跳过速，血循环增多，血压上升，血管增大及基础代谢率上升。础代谢率上升。有人发现实证在病理形态上常见到：有人发现实证在病理形态上常见到：1 1、急性炎证；、急性炎证；2 2、肿瘤；、肿瘤；3 3、便秘；、便秘；4 4、瘀血。、瘀血。现代研究进展：现代研究进展：1.阴阳、寒热阴阳、寒热 与下丘脑与下丘脑垂体垂体肾上腺皮质轴功能肾上腺皮质轴功能 与下丘脑与下丘脑垂体垂体甲状腺轴功能甲状腺轴功能 与下丘

46、脑与下丘脑垂体垂体性腺轴功能性腺轴功能 与交感与交感副交感神经功能副交感神经功能 与前列腺素、与环核苷酸与前列腺素、与环核苷酸 与物质能量代谢等有关与物质能量代谢等有关现代研究进展：现代研究进展：2.阴阳、寒热动物模型：阴阳、寒热动物模型：阳虚动物模型阳虚动物模型的造模方法的造模方法包括：皮质激素法、甲状腺功能减退法、羟基脲包括：皮质激素法、甲状腺功能减退法、羟基脲法、他巴唑法、利血平法、腺嘌呤法及过量寒凉法、他巴唑法、利血平法、腺嘌呤法及过量寒凉中药法等；中药法等；阴虚动物模型法阴虚动物模型法有：肾动脉狭窄高血有：肾动脉狭窄高血压模型、甲状腺功能亢进模型、过量温热中药模压模型、甲状腺功能亢进

47、模型、过量温热中药模型、小肠侧瘘模型、皮质激素模型、利血平模型型、小肠侧瘘模型、皮质激素模型、利血平模型等；等；寒证模型寒证模型目前只有北京医学院大鼠过量寒凉目前只有北京医学院大鼠过量寒凉中药模型研究较常深入，北京医学院用大鼠过量中药模型研究较常深入，北京医学院用大鼠过量温热中药制成温热中药制成热证模型热证模型。现代研究进展：现代研究进展： 现代研究认为现代研究认为: 虚证虚证几乎包括所有的慢性疾病和部分急性疾病以及先几乎包括所有的慢性疾病和部分急性疾病以及先天不足、虚弱、衰老等情况下机体所处的状态，天不足、虚弱、衰老等情况下机体所处的状态， 实证则多见于急性疾病、温热病、徵瘕积聚等机体状实证

48、则多见于急性疾病、温热病、徵瘕积聚等机体状态。态。 虚证如虚证如气虚模型气虚模型有游泳劳损法、放血法等，有游泳劳损法、放血法等，血虚模型血虚模型有乙酰苯肼法等，脾虚有泻下法、利血平法、饥饱劳倦法、有乙酰苯肼法等，脾虚有泻下法、利血平法、饥饱劳倦法、破气耗气中药法等，实证如用艾叶注射制成破气耗气中药法等，实证如用艾叶注射制成肝气郁结模型肝气郁结模型等。等。思考题：1、寒证与热证的鉴别？寒证与热证的鉴别？2、表证与里证发热症状有何不同？其机理如表证与里证发热症状有何不同？其机理如何？何？3、“真寒假热真寒假热”“”“与真热假寒与真热假寒”的病机如何？的病机如何？4、何谓何谓“大实有羸状大实有羸状”“”“至虚有盛候至虚有盛候”？5、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？