江西省省级工业设计中心申请表（工业设计基地）.doc

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1、江西省级工业设计中心申 请 表（工业设计基地） 报送单位（盖章）： 工业设计基地名称：运营管理公司（盖章）： 所在地区： 填报日期： 年 月 日 江西省工业和信息化厅印制填 表 须 知1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本申请表用A4纸打印并编排页码，所有填报项目页面不足时，可另附页面，相关描述性内容字数控制在500以内。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，须附相关佐证材料。申 请 单 位 声 明1.本单位自愿向江西省工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请,并为认定工作提供相关材料。2.本单位自愿遵守

2、江西省级工业设计中心认定管理办法。3.本单位近两年内无因重大质量、安全事故或违反证券监管、侵犯知识产权受到行政处罚、刑事处罚的情况。4.本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担相关责任。申请单位法人代表（签名）： 年 月 日 （一）基地情况 单位：万元、个、%基本情况管理运营公司名称社会统一信用代码单位注册地址所有制性质成立时间运营管理面积注册资本资产总额信用等级法定代表人职工人数单位是否属于上市企业 高新技术企业 “新三板”挂牌企业基地等级国家级 省级 市县级 无管理人员联系人姓名职务联系电话负责人经办人近两年主要指标20 年20 年两年总额经济指标基地营业收入其中：工业

3、设计服务收入利税总额利润总额运营指标入驻企业总数 其中：工业设计企业数 省级以上工业设计中心数入驻企业总人数其中：工业设计从业人数工业设计成果工业设计项目完成数省级以上工业设计奖项数近两年内获得专利数(申请/授权) / / /其中:实用新型(申请/授权) / / / 外观设计(申请/授权) / / /版权及其他著作权(申请/授权) / / /基地获奖情况质量品牌建设情况参与制订相关行业标准、承担县市级以上重点工程或项目情况履行社会责任情况基地运营及未来发展规划情况（500字以内，完整情况可附件上传）主要填写：介绍基地现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况，介绍基地主要经济

4、指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设、服务所在地方制造业设计能力提升等有关规划情况；（二）资源及绩效 单位：万元、%主要硬件设施仪器设备名称台（套）数现值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）现值使用情况备注近两年主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间项目金额设计成果产业化及效果近两年设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门(或机构)入驻工业设计企业情况序号工业设计企业名称入驻时间工业设计企业等级1按国家级、省级、地市级或无填写2345678910工业设计从业人员情况序号姓名年龄学历/资格/职称所在工业设计企业12345678910（三）服务及规划工

5、业设计配套服务 简要介绍基地公共配套设施，以及为入驻企业提供工业设计培训、洽谈、融资、人力资源、成果转化等各类服务的情况，500字以内，完整情况可附件上传。工业设计平台建设 简要介绍基地为入驻企业搭建政策平台、融资平台、落地转化等平台的情况，500字以内，完整情况可附件上传。基地入驻企业服务评价表入驻企业名称企业办公地址法定代表人入驻时间联系人联系电话 基地运营公司为本企业提供服务情况、服务质量评价意见及服务满意度：入驻企业负责人承诺：上述评价意见真实。 承诺人 ： 日期： 年 月 日（盖章）注：所有入驻企业均需提供本服务评价表，请各企业认真填写，提供真实、有参考价值的评价意见，未签字盖章视为无效。8