外商投资企业商务备案受理信息采集表.docx

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1、外商投资企业商务备案受理信息采集表外商投资企业商务备案受理数据项基本信息企业名称（英文）统计部门（勾选统计部门）是否位于自贸试验区内是（勾选片区）否是否位于国家级经济技术开发区内是（勾选经开区）否企业类型合资 合作 独资 股份制：上市 非上市（公众公司 其他）投资行业（从行业代码中勾选）主营行业（从行业代码中勾选）业务类型高新技术企业 研发中心（独立法人研发中心 非独立法人研发中心） 功能性机构（地区总部 采购中心 财务管理中心 结算中心 销售中心 分拨中心 其他：）投资性公司 创业投资企业 创业投资管理企业 股权投资企业 股权投资管理企业 金融资产管理公司境内居民返程投资 投资性公司投资 创

2、业投资企业投资 股权投资企业投资类金融企业（融资租赁企业 商业保理企业 小额贷款公司 其他）不涉及以上各类型投资者为内地与香港、澳门投资协议规定的香港/澳门投资者经营范围经营范围不涉及国家规定实施的准入特别管理措施经营范围涉及国家规定实施的准入特别管理措施，但属于内地与香港、澳门投资协议对香港、澳门开放的领域（仅限于符合上述协议规定条件的香港、澳门投资者设立港、澳投资企业及与内地投资者设立合资、合作企业的情形）成立方式新设普通新设非外商投资企业转变为外商投资企业并购设立合并新设吸收合并分立新设外国投资者战略投资境内上市非外商投资企业境外公开发行证券（发行H股、N股、S股等）计价币种（勾选币种）

3、总股本（股份公司填写）股份总数：万股每股票面金额：元原币企业组织机构（可按实际数量下拉）最高权力机构：董事：姓名：国籍（或地区）：（勾选国籍（或地区）护照号： 身份证号： 外国人永久居留身份证号： 香港/澳门永久性居民身份证号码： 香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码： 台胞证号码： 产生方式：选举委派，委派方：（勾选投资者）监事：姓名：国籍（或地区）：（勾选国籍（或地区）护照号: 身份证号: 外国人永久居留身份证号： 香港/澳门永久性居民身份证号码： 香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码： 台胞证号码： 产生方式：选举委派，委派方：（勾选投资者）总经理;姓名： 国籍（或地区）：（

4、勾选国籍（或地区）护照号: 身份证号: 外国人永久居留身份证号： 香港/澳门永久性居民身份证号码： 香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码： 台胞证号码： 联系电话：法定代表人姓名：国籍（或地区）：（勾选国籍（或地区）护照号： 身份证号： 外国人永久居留身份证号： 香港/澳门永久性居民身份证号码： 香港/澳门居民来往内地通行证（回乡证）号码： 台胞证号码： 职务：联系电话：外商投资企业最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）姓名/名称（中文）（英文）国籍（或地区）/注册地（勾选国籍（或地区）证照号码证件类型：（勾选证件类型）号码：类别从以下类型中勾选：境外上市公司境外自然人外国政府

5、机构（含政府基金）国际组织境内上市公司境内自然人国有/集体企业其他： 实际控制方式从以下方式中勾选：单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明）履行公告程序有关情况的说明（仅限合并、分立的情形，其他情形无需填写）企业联系人及联系方式传真：联系地址：是否属于国家规定的进口设备减免税范围是：项目性质及适用产业政策条目：国家鼓励外商投资的产业

6、（勾选条目）中西部地区外商投资优势产业（勾选条目） 项目内容： 项目投资总额： （万美元） 项目执行年限：年 项目用汇额度： （万美元）否投资者基本信息（可按投资者数量下拉填报）投资者名称/姓名股份类型：（勾选股份类型）（股份公司填写）上市地：（勾选上市地）（股份公司填写）（中文）（英文）内地与香港、澳门投资协议规定的香港/澳门投资者证明文件已取得香港/澳门投资者证明 证书编号： 有效期至： 投资者为香港/澳门永久性居民 身份证号码： 有效期至： 港澳居民来往内地通行证（回乡证）号码： 有效期至： 或香港/澳门特别行政区护照号码： 有效期至： 认缴出资额持股数量：万股（股份公司填写）出资金额：

7、万元原币合作条件：（合作企业投资者可以文字形式填写合作条件） 权益比例：%出资方式现金:万元原币实物:万元原币无形资产:万元原币土地使用权:万元原币股权:万元原币其他:万元原币资金来源地（勾选资金来源地）出资期限 年 月 日前投资者类型境外投资者（从以下选项勾选）：境外投资者（不属于以下投资类企业）境内设立的外商投资的投资性公司境内设立的外商投资的创业投资企业境内投资者（从以下选项中勾选）：境内投资者为外商投资企业或存在外商投资企业境内再投资情况不存在前述情况投资者最终实际控制人信息（可按实际控制人数量下拉填报）姓名/名称（中文）（英文）国籍（或地区）/注册地（勾选国籍（或地区）证照号码证件类

8、型：（勾选证件类型）号码：类别从以下类型中勾选：境外上市公司境外自然人外国政府机构（含政府基金）国际组织境内上市公司境内自然人国有/集体企业其他： 实际控制方式从以下方式中勾选：单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业50%以上股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益单独或与关联投资者共同直接或间接持有企业股份、股权、财产份额、表决权或者其他类似权益不足50%，但所享有的表决权足以对权力机构决议产生重大影响对企业的经营决策、人事、财务、技术等有重大影响的其他情形（请详细说明）并购设立外商投资企业交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；仅限于外国投资者并购境内企业的情形，其他情形无需填写）以并

9、购方式成为股东是 否被并购方（如同一投资者购买企业多个股东股份，可填写多个被并购方）不存在关联并购本交易不涉及关联并购特殊行业并购本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业 是 否涉及国有资产情况本交易涉及国有资产转让 是 否被并购股权情况被并购方认缴出资额：万元原币被并购方实际出资额：万元原币并购支付对价万元原币并购支付方式现金：万元原币实物：万元原币无形资产：万元原币 土地使用权：万元原币股权：万元原币境外上市公司股权：万元原币境内公司股权：万元原币其他：万元原币并购方出资股权评估值万元原币被并购股权/资产价值评估情况股权/资产评估值： 万元原币(如并购支付对价低于评估值90%需作出说明)：财

10、务审计报告编号：核准/备案机构（涉及国有资产）：被并购企业所投资企业情况被并购境内企业所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施： 是 否外国投资者战略投资境内上市非外商投资企业交易基本情况（可按投资者数量下拉填报；仅限于外国投资者战略投资境内上市非外商投资企业的情形，其他情形无需填写）以战略投资方式成为股东是 否战略投资阶段投资者首次战略投资投资者对其已持有股份的上市公司继续进行战略投资不存在关联并购本交易不涉及关联并购属于备案办法所称战略投资范围本交易属于备案办法所称“战略投资”范围投资者主体性质依法设立、经营的外国法人或其他组织持股比例战略投资取得上市公司股份比例：%是否成为控股股东是否

11、为被投资上市公司控股股东： 是 否投资方式定向增发协议转让 要约收购股份转让方情况说明：其他：特殊行业并购本交易是否涉及拥有中华老字号的境内企业：是 否涉及国有资产情况本交易涉及国有资产转让：是 否战略投资受让金额万元原币战略投资交易对价万元原币战略投资溢折价万元原币交易对价支付方式现金：万元原币实物：万元原币无形资产：万元原币 土地使用权：万元原币股权：万元原币境外上市公司股权：万元原币境内公司股权：万元原币其他：万元原币出资股权评估值万元原币被投资上市公司所投资企业情况被投资上市公司所投资企业是否涉及外商投资准入特别管理措施：是 否投资者承诺持股期月投资者资产状况外国投资者自身境外实有资产

12、总额：（万美元）外国投资者管理的境外实有资产总额：（万美元）外国投资者母公司境外实有资产总额： （万美元）外国投资者母公司管理的境外实有资产总额：（万美元）说明：上表中的“元原币”和“万元原币”应随着“计价币种”的选择而变化。例如：当计价币种为“人民币”时，“元原币”和“万元原币”分别显示为“人民币”和“万人民币”； 当计价币种为“港元”时，“元原币”和“万元原币”分别显示为“港元”和“万港元”； 当计价币种为“美元”时，“元原币”和“万元原币”分别显示为“美元”和“万美元”。外商投资企业设立备案申报材料在线提交材料（一）外商投资企业名称预先核准材料或外商投资企业营业执照（二）外商投资企业的全

13、体投资者（或外商投资股份有限公司的全体发起人）或其授权代表签署的外商投资企业设立备案申报承诺书（三）全体投资者（或全体发起人）或外商投资企业指定代表或者共同委托代理人的证明，包括授权委托书及被委托人的身份证明（四）外商投资企业投资者委托他人签署相关文件的证明，包括授权委托书及被委托人的身份证明（未委托他人签署相关文件的，无需提供）（五）投资者的主体资格证明或自然人身份证明（六）法定代表人的自然人身份证明（七）外商投资企业最终实际控制人股权架构图（八）获得符合规定的境外公司股权的境内企业的企业境外投资证书（涉及外国投资者以境外公司股权作为支付手段的，需提供）上述文件原件为外文的，应同时上传提交中

14、文翻译件，外商投资企业或其投资者应确保中文翻译件内容与外文原件内容保持一致。附：承诺书样本外商投资企业设立备案申报承诺书根据中华人民共和国有关法律法规规定，现提交*公司（下称企业）设立备案信息并承诺：一、已知晓备案申报的各项规定内容。二、所填报的备案信息完整、真实、准确。三、所提供的备案书面材料完整、合法、有效。四、企业所从事经营活动不涉及国家规定实施准入特别管理措施范围。五、申报内容是各方投资者或企业最高权力机构真实意思的表示。六、遵守中华人民共和国法律、行政法规、规章规定，所从事的投资经营活动不损害中华人民共和国主权、国家安全和社会公共利益。七、不伪造、变造、出租、出借、转让外商投资企业设立备案回执。以上如有违反，将承担相应法律责任。承诺人承诺人应包括外商投资企业全体投资者或外商投资股份有限公司的全体发起人。名称：承诺人/授权代表签字、盖章：年 月 日7