老年人肺结核.docx

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1、老年人肺结核 老年人肺结核 无论国外还是国内，老年结核病近年来均有增加趋势。由于临床表现和胸部X线变更往往不典型，故误诊率较高，抗结核治疗的效果也常不如年轻人满足。 症状体征 老年结核的诊断常被延误，甚至在尸检时才发觉。美国疾病限制中心(CDC)报告19851988年的86292例结核，65岁以上老年患者中生前诊断的仅占26%，死后诊断的占60%。延误诊断的首要缘由是医生对结核病缺乏了解和应有的警惕，没有考虑到此病的可能，因此也不作相应检查。此外，老年肺结核的临床表现常不典型也是导致误诊的重要缘由。有文献报道：67.2%的老年肺结核发病隐匿，约1/4的老年肺结核无症状，简单漏诊，有症状者也不典

2、型，对诊断无特异性。加上老年人的认知缺陷，忽视就医或不能精确供应有关病史。老年人常伴存慢性心肺疾病、恶性肿瘤或其他免疫抑制性疾病，从而掩盖结核的症状或将结核的症状归咎于这些疾病。例如，发热、体重减轻、慢性咳嗽这些结核的典型症状常被认为是慢性支气管炎和老年性变更。徐英杰等比较了613例老年肺结核和210例青年肺结核的临床表现，发觉老年以咳嗽、咳痰、气促、咯血、食欲不振较多，青年则以胸痛、血痰、发热、盗汗较多。797例老年肺结核的探讨报告，老年肺结核出现症状多少的依次为：咳嗽67%，咯血33%，胸痛30%，气急27.7%，发热25.4%。说明老年肺结核出现最多和最早的症状是咳嗽，凡是老年人咳嗽持续

3、2周以上者，应作胸部X线检查。 老年结核性胸膜炎多为继发性，80%合并肺结核，血性胸腔积液又占11.4%，必需与肺癌胸膜转移鉴别，当胸液检查结核菌和癌细胞均为阴性时，应作胸膜活检，争取早期诊断。 粟粒型结核和其他肺外结核老年人比年轻人常见，且误诊率很高。肺外结核常症状隐匿，无特异性，如食欲不振、衰弱无力、倦怠等，常被认为是其他慢性病或苍老所致。而约1/3的粟粒型结核胸部X线片可显示正常。老年人罹患结核性脑膜炎或腹膜炎时可以没有典型的相应体征。此外，老年人常伴发其他疾病。有文献报道，老年肺结核合并非结核性疾病者高达82.8%，明显多于中年组44.4%和青年组28.6%，其中以合并呼吸系统疾病最为

4、多见，占45.0%，其次为心血管病14.4%，糖尿病8.5%。老年肺结核合并呼吸系统疾病，糖尿病时，因缺乏原发疾病的典型表现，且多就诊于综合性医院，一般内科医生缺乏对肺结核的高度警惕而未作肺结核的相应检查，造成老年肺结核长时间的延误诊断，或漏诊误诊。文献报道因合并非结核性疾病而发生老年肺结核的误诊率高达19%80%。 用药治疗 老年结核的治疗与其他年龄组相同，仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”这5条原则。 可选用的抗结核药物有：异烟肼(INH)300mg/d，利福平(RFP)450600mg/d，乙胺丁醇(EMB)750mg/d，均可早晨一次顿服。初治轻型病例可选用异烟肼(INH) 利福

5、平(RFP)，但该两药联用可增加对肝脏的毒性反应，既往有肝功异样者可选用异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)。重症结核病例起先时可3药合用，以强化治疗，2个月后改用2药合用，疗程至少要9个月。链霉素因肾毒性和对听神经有损害，老年患者应慎用，一般限用于严峻病例， 剂量减为0.50.75g/d。常规加服维生素B6 (吡哆醇)以预防异烟肼引起的末梢神经炎。老年结核复治病例多，因而耐药病例也多，凡是复治病例，治疗前必需作药物敏感试验，在药物敏感试验未汇报之前，可依据以往用药史，先采纳预定化疗方案治疗。初始强化治疗阶段一般应3药或4药联用，如异烟肼(INH) 利福平(RFP) 乙胺丁醇(EMB)或加吡嗪

6、酰胺(PZA)，这样至少可以包括两种结核菌敏感药物，直至药敏试验报告结果后再酌情调整。 老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并常常错误用药，间断用药，未满疗程中断用药，如此不规律的自服药治疗，常导致治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。最好采纳住院治疗或门诊加强监督化疗，实施直视下短程化疗(DOTS)，是治愈老年肺结核的重要保障。老年人应用抗结核药物简单发生毒副作用，Lehmann AB等于19721980年间对433例老年结核的治疗进行前瞻性探讨，结果因药物副作用而必需变更治疗方案的发生率随年龄而增加，65岁以上患者的发生率达40%。药物引起白细胞削减，异烟肼引起肝炎，

7、利福平导致胃肠道反应在老年人均有较高的发生率。老年人还因患有其他疾病而应用多种药物，因此药物间的相互影响和作用也应细致视察(表2)。尤其是利福平，可通过肝氧化酶系统的诱导加速其他药物的代谢，如强心苷、香豆素类抗凝药等，当与利福平联用时可能须要调整剂量。 为了及早发觉药物副作用，调整化学治疗方案，对全部接受抗结核化疗的老年患者应定期检查肝功能(转氨酶和胆红素)、血肌酐、尿素氮、血常规和血小板计数。若转氨酶上升达正常值上限的35倍或出现厌食、恶心、呕吐症状，应停用异烟肼和利福平。待症状和酶学指标复原正常后，再以较低剂量分别赐予。 饮食保健 老年人肺结核食疗方： (1)乌鸡肉100克，冬虫夏草9克、

8、淮山药50克。共煮汤常食用。本方具有滋肺健脾、益肾之功效。适用于老年人肺结核潮热不退、身体消瘦等。 (2)鳖肉250克、百部9克，地骨皮9克，生地24克，知母9克。水煎去药渣饮用，每日一剂。该方具有润肺滋阴清热之功，适用于老年肺结核阴虚者。 (3)黄柏9克，百合4.5克，北少参4.5克。加冰糖适量，水煎，常食之。具有润肺补肺之功，适用于肺结核肺阴亏虚者。 (4)菠菜子150克、白及100克，百部500克。共研细末，拌蜜为丸，丸重9克。于每顿饭后服一丸。常服用该方，具有养血止血，清热润肺之功，适用于全部肺结核咯血者。 (5)百合150克，糖适量。水煎服，具有润肺止咳的作用。适用于肺阴亏虚者。 (

9、6)生龙骨粉100克，生牡蛎粉100克，生三七粉50克，生鸡内金粉100克，生白及粉50克，生百部粉50克。共研细末和匀，磁器收贮，早晚各用3克加入调熟的藕粉或山药粉内服。 预防护理 若具有增加结核病危急的临床状况，如尘肺、养分不良、慢性肾功衰竭、糖尿病，须要长期应用大量激素及其他免疫抑制剂治疗，某些血液病(如白血病和淋巴瘤)和其他恶性肿瘤等，OT试验阳性；或近期有明确的肺结核接触史，OT试验转阳；或发生艾滋病毒感染或艾滋 病，既往有陈旧性未治结核者，可酌情赐予预防化疗，每天口服异烟肼300mg，疗程612个月，可以降低结核病的发生率或复发率，但应亲密监测异烟肼的副作用。 病理病因 老年人免疫

10、功能下降和衰退与年龄增长呈负相关，如结核菌素反应的阳性率60岁为80%，70岁为70%，80岁为50%，90岁为30%。免疫功能下降，使内源性复燃和外源性再染而发病增多，致使老年肺结核又呈渐渐增多的趋势。 没有刚好诊治的肺结核以及老年肺结核空洞及痰菌阳性率高，成为社会上重要的感染源。 疾病诊断 怀疑肺外结核时应尽早实行适当标本作病原学检查以明确结核性胸膜炎、结核性脑膜炎的诊断。为诊断播散性结核，有时须要进行肝、骨髓或淋巴结活检，和检查眼底看是否有脉络膜结核结节。怀疑泌尿生殖系统结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和结核菌培育。 检查方法 试验室检查： 结核菌素试验是调查患者是否有过结核

11、感染的重要方法，常用5个国际结素单位的结核菌素(OT)或结核菌纯蛋白衍生物(PPD)皮内注射。若强阳性有助于诊断，但阴性或弱阳性并不能解除诊断，尤其是老年血行播散型肺结核的诊断。应考虑到老年人细胞免疫力降低或重症感染使变态反应受抑制所致。文献报道老年肺结核的结核菌素试验阴性或弱阳性者高达71.6%。痰涂片或培育查结核杆菌阳性是确诊肺结核的主要依据，但有时排菌呈间歇性，故应连续多次查痰，一般应送3次早晨咳出的簇新痰标本。老年肺结核的痰菌阳性率较高，可达72%，因此，若重视检查痰中结核菌，多数老年肺结核可能获得刚好诊断。为作结核菌培育，以平常留取1224h的痰，此法现已废弃，因为痰液放置过久，正常

12、口咽部细菌的过度生长可降低结核菌培育的阳性率。无痰者可雾化吸入高渗盐水促进排痰，不能咳痰者可抽取胃液找菌。经纤维支气管镜行支气管灌洗，支气管肺泡灌洗或经支气管活检可提高涂片或培育的诊断价值，纤支镜检查后的痰也应送检。结核菌培育通常须要6周，且阳性率低，为了提高检查阳性率和缩短检查时间，近年来开展了不少免疫诊断新技术，这些新技术主要是检查结核菌的特异抗体，常用检查方法有：酶联免疫吸附试验、结素试验、ICT-TB卡等。共同特点是敏感性70%左右，特异性高，在90%以上。但感染者，BCG接种者，有结核病史者，非活动性结核、活动性结核均可出现阳性，所以分别和鉴定结核菌及其分枝杆菌感染的诊断新技术，如利

13、用BACTEC技术、聚合酶链反应技术(PCR)、脂肪酸气相层析和特异性循环免疫复合物、结核分枝杆菌抗原、抗PPD抗体测定等作为常规检查方法的协助手段，对提高结核诊断的敏感性和特异性均有较大帮助。但在分析结果时，尚需考虑各项检查的影响因素，并亲密结合临床。 组织病理活检方法有：表浅淋巴结活检，胸壁穿刺胸膜活检、经纤支镜支气管活检等，是简洁平安、损伤性小的活检方法。而经纤支镜或经皮穿刺肺活检，易引起气胸，老年人采纳宜慎重。 病原学检查：胸腔积液、胸膜活检、脑脊液的检查以明确结核性胸膜炎、结核性脑膜炎的诊断。为诊断播散性结核，有时须要进行肝、骨髓或淋巴结活检，和检查眼底看是否有脉络膜结核结节。怀疑泌

14、尿生殖系统结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和结核菌培育。 其他协助检查： 胸部X线摄影仍是诊断肺结核的常规检查，老年肺结核的胸部X线变更常被错误会释。胸片常显示为上叶尖段或后段浸润性病变，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反应，常误诊为支气管肺癌或陈旧性结核。约1/3的老年肺结核胸部X线变更不典型，如中下叶的浸润性阴影，肺周边部病变和胸膜反应。Morris等报道93例老年肺结核，48%有基底部和肺野中带浸润影，46%有基底部胸膜反应，而中下肺野的肺浸润阴影常误诊为肺炎。与中青年肺结核不同，老年肺结核的X线表现有几“多”，以慢性纤维空洞型肺结核多，占51.3%；病变多，空洞多，约占5

15、0%；肺气肿多，占40%。老年血行播散型肺结核的肺部粟粒样病变77%呈现“三不均”特别表现，即粟粒病变分布、大小、密度不匀称，误诊率高达50%，应留意与其他充满性肺疾病相鉴别。发觉阴影而难与肺炎、肺肿瘤鉴别时，可进一步作断层、CT或磁共振来明确性质。若怀疑粟粒型结核而初次胸片正常时，应隔24周重摄胸片。长期大剂量应用皮质素、免疫抑制剂的患者可发生无反应性结核病，这是一种机体免疫力极度低下状况下发生的暴发性结核性败血症。此型结核的一个重要特点是：病理学上的一个结核结节直径通常小于1mm，故有2/3的病例胸片上无粟粒样病变，极易误诊，应予警惕。 并发症 并发支气管扩张、脓胸、气胸、肺曲菌病、慢性肺

16、源性心脏病等。 预后 非耐药结核菌感染及早期诊治多可痊愈。胸膜结核未治疗者，25%在2年内发生肺或肺外结核。结核性脑膜炎有昏迷者病死率可达30%。下列状况预后也较差：肺结核并发肺纤维化、肺心病，心包结核患者年龄大、心包液发展快、心肌损害重，肠结核并发肠梗阻、肠穿孔，肝脾结核确诊晚、黄疸或结核性肝脓肿向胸、腹腔穿破者等。 发病机制 详细机制不明。 肺结核教案 肺结核教案 肺结核班会 肺结核防治 肺结核学问 肺结核预防 肺结核标语) 预防肺结核 肺结核材料 预防肺结核 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第11页 共11页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页第 11 页 共 11 页