品管圈主题选取课件.pptx

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1、如何选定品管圈主题欧尽南欧尽南中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action品管圈活动步骤1.主题选定2.拟定活动计划书QCC 活动的目的毫无疑问，品管圈是用来解决问题的！那什么是问题？实际的情况与所期望的情况之间的差距就是“问题”。这造成顾客的投诉、时间、金钱及资源的浪费。问 题 的类型(一 )偏离常态常态差距(二 )偏离目标目标值差距类型举例偏离目标1.门诊预约率需达 95%2.药物比例需小於 40%3.职员人均年收入大於 20万偏离常态4.病

2、房内有腐败食物的臭味5.12 月份的占床率只有 50%6.病人吃的饭是冷的问题类型初步问因此问题的结构是由现象，一次因 ( 近因) ，问题结构如同冰山严重时是否要进行紧急处置治标N次因(根因)治本细步问题分析问题的结构现象(可感觉可衡量)一次因(近因)二次因N 次因 ( 根因) 组合而成。针对现象和一次因的分析是初步的问题分析。针对二次因以上的分冰山是长久的时间问题结构如同冰山现象 ( 住院病人平均住院日过长 )住院病人感染率太高治标初步问题分析细步问题分析问题的结构住院病人待手术时间长医护及病患家属洗手依从性低术前准备不完善医师迟到治本接台时间长冰山是长久的时间由下而上累积而成要如何选一个改

3、善主题 ?11主题选定步骤及方法脑力激荡亲 和 图（KJ）记名式团体技巧、查 检 表记名式团体技巧法、优先次序矩阵列出问题点对问题加以讨论及理解对于问题进行评价决 定 主 题决定主题之步骤可协助之方法1234我们从哪里，可以找出问题点的方向 ?13问题点的角度上级政策患者科室同仁法规问题点发现1.日常的问题：与基准规则标准有差异而发生的问题。日常管理指标2.寻找的问题：稍有征候，亦如冰山的一角，可找出真正的原因（大白鲨）。问卷调查、异常事件通报、日常作业中常见的交谈中发现3.做出的问题：现况是否顺利，有无浪费、勉强、不均等可疑现状。作业结果或针对作业结果反省中发现15质量成本效率管理 (安全)

4、顾客满意度院内感染率变 异品质异常人 员 多浪 费设 备 使 用 率 低服 务 量 少达 成 率 低士 气 提 高安 全 管 理现 场 美 化日常管理指标盘点问卷调查日常作业中常见的交谈中发现从作业的结果或反省中发现问题点的寻找问题点寻找的考量点找出问题点的方向问题点寻找的考量点大部分的问题可归为四类：品质、成本、效率及安全问题。QCC活动的意义通过医院所有员工积极参与，在质量、成本、效率和安全问题四方面方面的持续改善，追求病人满意程度的持续提高。品管圈能够解决品质问题的主题降低呼吸机相关性肺炎发生率降低妇科肿瘤病人院内感染率降低伤口换药疼痛指数提高偏瘫患者肢体功能锻炼的遵循率降低静脉炎发生率

5、降低新生儿呕吐率提高危重病患者的基础护理合格率提高出院病人的随访率QCC活动的意义品管圈能够解决成本问题的主题减少手术室医疗垃圾重量降低医用耗材比例降低门诊用药比例降低洗碗机清洁剂使用量QCC活动的意义品管圈能够解决效率问题的主题缩短预出院病人当日在院时间缩短住院择期手术病人等待手术时间提高安全核查制度在手术室执行的到位率缩短颅脑急诊手术病人准备时间提升准时让病患在约定时间做到检查之比率提高危重交班的准确性提高病人送检的准确率提高收费的准确性QCC活动的意义品管圈能够解决安全问题的主题降低口腔医护人员职业暴漏的发生率提高肿瘤医护人员对抗肿瘤药物的自我防护率提高手术室人员对化学制剂的自我防护率降

6、低护理人员针扎发生率QCC活动的意义可改善的问题许多的问题由管理层来处理往往更加合适例如员工的薪水与假期等问题。这里管理层由责任去解决它们！但是还有很多问题是我们能够解决的，不论你的工作是负责生产零部件还是直接和客户打交道。我们不能将问题“视而不见”工作上的问题问题点的角度上级政策患者科室同仁法规www.medclub.orgCompany Logo重点上级政策医院目标日常管理指标著重上级政策日常管理指标药占比耗材比患者满意度手卫生抗生素使用上级政策医院目标日常管理指标著重上级政策医疗安全年1、加强特殊清况医护沟通程序；2、加强病人识别及核对，防止手术错误；3、建置风险防控体系，完善各类应急及

7、抢救流程 ;4、完善院际及院内交接班流程;6、提高病人转运安全 ;5、鼓励患者参与医疗安全。医院目标病人安全（警讯）事件病人安全（不良）事件医疗护理药事院感后勤内科片外科片妇产科儿科片危重片院外片病案系统提取医疗安全质量监测指标老专家医疗风险事前防控事中监控各种信息 /人工风险提示（愚巧法）临床医疗风险干预异常事件通报与干预系统系统提取员工通报事后质控处理不良事件卫生部医疗安全（不良）事件报告系统重大不良事件根本原因分析PDCA医院目标思路：从异常指标着手一、医疗1.难诊主要病因超时未确诊，影响治疗入院未确诊时间： 5天 7天 10天2.难治需防控科组织跨多学科讨论治疗方案3.治疗效果与家属期

8、望值相距较大，存在潜在纠纷4.纠纷事件因各种原因导致在院病人发生医疗纠纷5.重返（ 1） 15日再住院病人（ 2）术后非预期再手术病人病人安全（不良）事件一、医疗 6.麻醉（1）由麻醉医师实施心肺复苏病人（2）麻醉非预期相关事件1)麻醉中发生未预期的意识障碍2)麻醉中出现氧饱和度重度降低3)全身麻醉时使用崔醒药物4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻5)麻醉意外死亡6)其它非预期相关事件病人安全（不良）事件一、医疗7. 手 术并发症(1)择期手术后并发症1 ）手术并发症导致的死亡例数肺炎深静脉血栓、肺栓塞败血症休克/心脏骤停（猝死）消化道出血/急性溃疡2）手术后伤口裂开3）手术后肺栓塞或深静脉血栓

9、4）手术后出血或血肿5）手术后髋关节骨折6）手术后生理及代谢紊乱7）手术后呼吸衰竭8）手术后败血症病人安全（不良）事件一、医疗7.手术并发症(2)发生产伤的新生儿出院患者(3)发生产伤的阴道分娩出院产妇(4)输血/输液反应发生(5)手术过程中异物遗留发生(6)医源性气胸发生(7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生(8)手术患者麻醉并发症发生(9)其他不良事件病人安全（不良）事件二、护理 1.压疮（1）骶尾椎骨处压疮1)一级压疮2)二级压疮3)三级压疮4)四级压疮（2）坐骨处压疮（3）股骨粗隆处压疮（4）跟骨处压疮（5）足踝处压疮（6）肩胛骨处压疮（7）枕骨处压疮（8）其他部位压疮（9）多处压疮病人安

10、全（不良）事件二、护理2.跌倒（ 1）因患者健康状况而造成跌倒 /坠床1)严重度1级2)严重度2级3)严重度3级4)再次发生跌倒 /坠床（ 2）因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒/坠床（ 3）因环境中危险因子而造成跌倒/坠床（ 4）因其他因素而造成跌倒/坠床3.管路滑脱（ 1）深静脉置管1)颈静脉2)锁骨下静脉3)股静脉4)PICC管病人安全（不良）事件二、护理3.管路滑脱（ 2）气管插管（ 3）气管切开（ 4）尿管（ 5）胃管（ 6）造瘘管（ 7）引流管4.标本采集（ 1）标本采集错误（ 2）标本输送错误1)标本错送2)标本漏送3)标本遗失病人安全（不良）事件二、护理5.医源性皮肤损伤（

11、 1）烫伤（ 2）冻伤（ 3）医疗器械损伤（ 4）便器损伤6. 病人运送意外7.病人走失8.误吸 /窒息9.自杀 /自伤10.其他病人安全（不良）事件三、药事1.药 房 发 错 药致不良反应（ 1）药房发错药：剂量、品种、剂型、规格、禁忌或相互作用、用法未审核清楚（ 2）发出过期药品2.医 生 用 药 错误致药 物不良反应（ 1）无适应症使用药物致不良反应（ 2）剂量过大致不良反应（ 3）用法用量错误致不良反应（ 4）疗程过长致不良反应（ 5）使用有禁忌症的药物致不良反应（ 6）有相互作用，导致药物不良反应致不良反应（ 7）同时 开具 2种及以上相同药理作用药物致不良反应病人安全（不良）事件三

12、、药事2. 医 生 用 药 错误 致 药 物 不 良反应（ 8）违背 妊娠用药原则致胎儿或母体药物不良反应（ 9）超药品说明书使用药物致药物不良反应（ 10）应皮试药物而未皮试致不良反应3.护理用药错误（ 1）口服药1)发放错误2)药物剂量错误3)服药时间错误（ 2）静脉/皮下/皮内/肌注用药1)查对错误2)药物剂量错误3)用药时间错误4)输液外渗病人安全（不良）事件法规三级医院评审条例三好一满意质量万里行患者安全目标医疗安全质量监测指标三甲医院质量与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司）1.发生手术并发症手术患者出院人次2.手术患者围手术期住院死亡人数3.择期手术患者围手术期死亡人数

13、4.手术患者并发症发生例数5.手术患者术后肺栓塞发生例数6.手术患者手术后败血症发生例数7.发生产伤的新生儿出院患者人次8.手术患者手术伤口裂开发生例数9.手术患者手术后深静脉血栓发生例数10.手术患者手术后出血或血肿发生例数医疗安全质量监测指标三甲医院质量与安全监测指标（HIS系统取数、报卫生部医管司）11.手术患者手术后猝死发生例数12.手术死亡患者手术并发症发生例数13.手术患者手术后呼吸衰竭发生例数14.手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数15.手术患者麻醉并发症发生例数16.发生医源性气胸的出院患者人次17.发生产伤的阴道分娩出院产妇人数18.发生手术并发症手术患者住院死亡人数19.

14、发生医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次20.发生手术过程中异物遗留的出院患者人次一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全2011年病人安全目标服务态度、流程、水平指标值价1. 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例 20%2. 本地患者复诊预约率 50%3. 口腔科病

15、人复查等复诊预约率 60%4. 产前检查病人复查等复诊预约率 60%5. 术后病人复查等复诊预约率 60%6. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间 10min7. “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数 10%服务好标准季度 评三好一满意指标监控服务态度、流程、水平指标值价8. 超声自检查开始到出具结果时间 30 分9. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间 48 时10. 血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间30 分钟， 30 分11. 心电图自检查开始到出具结果时间 30 分钟， 30 分12. 影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30 分钟， 30 分

16、服务好标准季度 评三好一满意指标监控医疗质量和医疗安全核心制度值价8. 合格病历率 90 9. 平均住院日 15 天10. 择期手术患者术前平均住院日 3 天11. 病床使用率85-93%12. 病床周转次数 ( 次年 ) 1913. 基础护理合格率 90 14. 危重患者护理合格率 90 15. 医疗器械消毒灭菌合格率100 质量好标准季度 评三好一满意指标监控评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果评宙结果抗菌药物管理PDC APDCPDPDCA选定监测异常指标0.

17、0%1.9% 1.0% 1.2% 1.4%1.3%1.8%2.1%1.9%2.1% 2.9%10%0%30%20%60%50%40%3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月感染科实际预约率感染科门诊预约率推移图现况值与目标值差距非常大感染科预约率目标值QCC 活动步骤从各种不同角度多提出问题：在工作现场中发现的感觉到的问题都畅所欲言说出来写出来。 并把问题整理分类，从各个角度加以分析。1、主题选定主题选定时应注意以下问题:效率问题成本问题品质问题服务问题浪费问题活动题目的决定列出问题点并作成问题点一览表决定问题点的重要度依重要度决定活动题目54动词（正向或负向）名

18、词衡量指标提高感染科门诊预约率降低门诊药房等候领药时间降低非计划性气管拔管的发生率降低导尿管相关尿路感染的发生率降低初产妇会阴侧切率降低院际交接班漏项率缩短中药房高峰期调配时间主题表述格式主题提高感染科门诊预约率衡量指标定义预约：初诊或复诊病人通过医院提供的预约方式预先约定就诊时间的，不论是否履约皆属于预约。计算公式预约率 （ A / B ） 100%说明A ：感染科预约病人数B ：感染科门诊总病人数衡量指标定义及公式说明問題點檢 討總分優先順序上級重視程度急迫性可行性本期達成可能性列出问题点并作成问题点一览表以9表示关系最强、3表示关系普通、1表示关系很少。57选题的要领（一）题目对象：1.

19、配合医院的目标。Why?2.经由主管指定。Why?3.自由选取可自行解决之具体的真正的问题。（二）题目选定的基准：1.共通性：大家所共同了解的事。Why?2.可行性：本组能力可以自己去做。Why?3.定量化：可用数据统计。Why?4.预期效果：预定可收到效果。 Why?5.其他例如：急迫性、重要性。58活动题目的选定（三）依重要度决定活动题目：1.符合自己圈水平的题目。Why?2.圈员平时经常接触的题目。 Why?3.全员都能参与的题目。 Why?4.三个月左右有办法解决的题目。 Why?5.有办法反应上司方针的题目。 Why?6.能力、实力及信心提高后，再渐次地选取较难而有挑战性的题目。 W

20、hy?（四）活动题目选定理由，以条文式具体加以说明：59要素要点1.上级政策（ 1）医院目标（ 2）医院等级评审指标（ 核心条款 ）（ 3）三好一满意指标（ 4）重点专科指标（ 5）医院及卫生行政部门考核指标2.可行性（ 1）本院数据获取是否方便、快捷、客观、准确（ 2）三个月至六个月左右有办法解决的问题（ 3）全体圈员都能参与的题目（ 4）有否文献支持其可行性3.圈能力（ 1）圈人员组成是否合理，有否缺重要协助部门人员（ 2）圈人员的学历、水平、品管知识及努力程度4.迫切性（ 1）医院等级评审 DCBA（ 2）主题的轻急缓重程度主题重要性表述内容分数可 行 性迫 切 性圈 能 力上级政策1不

21、 可 行半年后再说吧需多数单位配合没听说过3可 行明天再说需一个单位配合偶尔告知5高度可行分秒必争能自行解决常常提醒主题选定四要素评分标准决定问题点的重要度，可以有其他指标吗 ?62业务内职掌政策为主导与其他部门配合与运作以病人为中心以顾客为导向主题选定的趋势主題內容品改組進階組醫事行政組 醫療組護理組總計效率成本5 (26%) 2 (20%) 16 (53% )1 (17%)16 (29%) 40 (33% )病人照護有關4 (21%) 3 (30% ) 0 (0%)2 (33% ) 23 (43% ) 32 (26% )時間效率2 (11%) 1 (1%)6 (20%) 1 (17%) 2

22、 (4%)12 (10%)病歷紀錄教育訓練安全環境滿意度0 (0%)0 (0%)1 (5%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)1 (10%)1 (10%)2 (7%)1 (3%)2 (7%)2 (7%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)5 (9%)6 (11%)1 (2%)1 (2%)7 (6%)7 (6%)5 (4%)4 (4%)其他7 (37%) 2 (20%) 1 (3%)2 (33%) 1 (2%)13 (11%)總計19 (100%) 10 (100%) 30 (100%)6 (100%) 55 (100%)120 (100%)64各组主题内容分析單位：圈选题主题常见

23、问题活动题目太大不是圈能力所及某病区主题-降低平均住院日某门诊护士站-提升预约挂号率活动题目太小，不用品管圈活动来展开某病区主题-提高病人大便送检率选定的题目，未事先进行调研效益评估，是否值得进行现况值的严重性院内其他科室的参考性其他科室已改善，并有相关标准作业程序政策命令可影响程度医院已有相关制度规范，只需落实执行即可问题改善所带来的价值(可推广、投入/产出比)66主題選定选题主题常见问题主题的衡量指标不适当可收集性 可量化性改善问题点很难量化，无法衡量改善成果选题时未考虑医院的经营策略和活动方针 提高护士专科护理能力 提高骨科病人术前准备的完整率 减少住院病人及家属到护士站询问次数 主题选

24、定应注意事项案例分析如何选出改善主题关键思考点 符合上级政策及法规需求由其是医院发展目标及等级医院评审 在本圈的改善范围内涉及多因素，非单纯一项制度或措施即可解决 改善问题点可量化，可对比改善前后成果 主题改善具推广应用性质 改善对策可以减少并防止类似错误的出现，并可推广至其他科室 投入和产出正相关 按照问题结构层次，选出更适合的主题问题结构如同冰山现象 ( 住院病人平均住院日过长 )住院病人感染率太高治标初步问题分析细步问题分析问题的结构住院病人待手术时间长医护及病患家属洗手依从性低术前准备不完善医师迟到治本接台时间长冰山是长久的时间由下而上累积而成活动题目太大提高病人安全提升工作效率降低工

25、作成本由于上阶主管重视活动的有形成果,品管圈不得不选择大题目,常会因负荷过重,而使品管圈活动失去兴趣,或过于烦琐,而对此活动失去信心因此活动题目宜为身边的问题,所谓身边的问题,是大家都可交谈,大家都能解决,大家都能理解,可在期限内完成,可以量化,可能影响下一工程,紧急性高,重要性高,可以使工作轻松等问题选定题目选定题目能力、实力及信心提高后，才选取较难而有挑战性的活动题目活动题目选定后，将选定理由以条文方式，很具体的加以说明72已发生（现状导向）未发生（未来导向）事实创意对策原因激发针对已发生的问题我们可以量测到现状 ，我们称之为量化事实，以量化的事实为基础来找出发生问题的原因，再针对原因下对

26、策。未发生的问题我们比较难取得量化数据 ，所以要靠不断的发想来激发出想法进而找出最佳的解决方案。因此是创意为依归的解决方式。课题达成型（以更好程度为切入点）问题解决型（以不良程度为切入点）主题选定品管圈类型例：某医院的药品调剂出错率低，但竞争对手的药品出错率更低，故该医院有意改善药品调剂之出错率。针对这个问题，若想要降低目前药品调剂之出错率，就属于问题解决型但是若将重点放在创造魅力性质量，挑战调剂零出错之目标，则属于课题达成型的问题选题呈现方式1、主题名称 (动词+名词+衡量指标)2、名词解释(1)定义洗手遵从性：指医护人员能够坚持必 要的洗 手次数 ，并且 洗手的步骤、时间和范围都符合规定。

27、(2)衡量指标公式洗手遵从率=（实际规范洗手次数/应规范洗手次数） 100%3、现状值描述据2011年8月份，以观查法查检统计，洗手率为46%4、选题理由 (上级政策、同侪比较、文献比较)医护人员手的细菌污染是造成病人之间交叉感染的主要原因。据调查,医护人员接触患者或污染物后未洗手的带菌率为100%,1/3的医院感染病例的发生可以人为地加以控制，且依世界卫生组织建义洗手率目标应达90%如何更有说服力的说明选题理由?4、选题理由 (上级政策、同侪比较、文献比较)医护人员手的细菌污染是造成 病人之 间交叉 感染的 主要原因。据调查,医护人员接触患者或污染物后未洗手的带菌率为100%,1/3的医院感

28、染病例的发生可以人为地加以控制，且依世界卫生组织建义洗手率目标应达90%，在三级医院评审标准中更要求达到100%护理部已有相关洗手查核规范 ，本病 区将洗 手查核 结果和员工个人绩效挂勾，然而实施情 况仍不 理想， 查阅相关文献影响人员洗手非单纯个人因素，尚有环境、培训、文化等各项因素影响经调查，目前全院各科室并未 有相关 的改善 案，且 经医院统计数字表示，全院洗手依从性仅达65%，显示各科室皆存有大幅洗手不到位的情形 据研究显示，透过洗手是最有效抑制 院内感 染的措 施，且成本低廉康程官网上海市卢湾区斜土路768号12层D座,200023Rm 12D,No.768,Xietu Rd,Luwan District,Shanghai,PRC, 200023电话：+86 21 33533025 传真：+86 21 33533024欲更深入了解康程医管请登陆：www.MedClub.org