大面积脑梗死的护理-(新)课件.pptx

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1、 大面积脑梗死的护理大面积脑梗死的护理 急诊内科急诊内科 徐丽丽徐丽丽 2016.10.1312021/3/10 内容简要内容简要1 1疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍2 2病史介绍病史介绍3 3护理诊断护理诊断4 4护理目标，措施及效果评价护理目标，措施及效果评价5 5健康教育健康教育22021/3/10疾病相关知识介绍非心律非心律失失 常常 定义定义32021/3/10 脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，又称缺血性脑卒中，系各种原因导致脑动脉血流系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。相应神经功能

2、缺损。分类：脑血栓形成分类：脑血栓形成(cerebral thrombosis) 脑栓塞脑栓塞(cerebral embolism) 脑梗死（脑梗死（cerebral infarction CI）42021/3/10一、脑动脉粥样硬化一、脑动脉粥样硬化二、脑动脉炎二、脑动脉炎三、其他三、其他52021/3/10临床表现临床表现脑梗死好发者为脑梗死好发者为5060岁以上的人群，常有动脉岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约约25%患者病前有短暂性脑缺血发作史。患者

3、病前有短暂性脑缺血发作史。起病前多有前驱症状，表现为头痛。头晕、眩晕、起病前多有前驱症状，表现为头痛。头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至多数患者症状经几小时甚至13天病情达高峰天病情达高峰。62021/3/10临床表现临床表现神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等。常见

4、的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等。如大脑中动脉闭塞引起三偏征如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉（一侧颅神经麻痹对侧运动或感觉散失）或交叉（一侧颅神经麻痹对侧运动或感觉散失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，提示小血管病变所致特殊类型的神经功能缺失，提示小血管病变所致的皮层或腔隙性梗死。的皮层或腔隙性梗死。72021/3/10临床诊断临床诊断实验室检查：实验室检查：1.脑脊液检查脑脊液检查2.血尿便常规及生化检查血尿便常规及生化检查其他辅助检查：其他辅助检查：1.脑脑CT扫描主要表现：扫描主要表现：1.24-48h病灶的低密度病灶的低密度2.

5、局局部脑组织肿胀部脑组织肿胀3.致密动脉影致密动脉影2脑脑MRI检查检查3.DSA、MRA、颈部血管超声、颈部血管超声82021/3/10脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗Brain protection treatment early thrombolysisHyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高压氧舱治疗高压氧舱治疗Control brain edema 防止脑水肿防止脑水肿On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚抗血小板聚集治疗集治疗 脑保护治疗脑保护治疗早期溶

6、栓早期溶栓92021/3/10早期溶栓 早期溶栓是指发病后早期溶栓是指发病后6小时内采小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶溶栓药物主要有尿激酶:是目前是目前国内应用最多的药物，起到局部国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。酶原激活剂。102021/3/10防止脑水肿 当梗死范围大时可引起脑水肿，当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常高症状时应行降低颅内压治疗，常用用20%的甘露醇的甘露醇125250ML快速快速

7、滴注，并可联合使用激素，呋塞米滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。等药物。112021/3/10高压氧舱治疗 高压氧舱治疗脑血栓形成的作用高压氧舱治疗脑血栓形成的作用 提高血氧供应，促进侧枝循环形成；提高血氧供应，促进侧枝循环形成； 在高压氧状态下正常脑血管收缩，增在高压氧状态下正常脑血管收缩，增 加病变部位脑血液供应；加病变部位脑血液供应； 脑组织有氧代谢增强，能量产生增多脑组织有氧代谢增强，能量产生增多 ，为神经组织的再生和功能恢复提供，为神经组织的再生和功能恢复提供 物质基础。物质基础。122021/3/10病史介绍病史介绍现病史现病史：患者患者17床，贾成英，女性，床，贾成英，女性，

8、84岁，系岁，系“突发意突发意识不清五月余识不清五月余”于于2016.7.27 16：34入院。神志模糊，意入院。神志模糊，意识不清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径识不清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光，对光反射灵敏，眼球运动不能配合，伸舌不能配合，双肺呼吸反射灵敏，眼球运动不能配合，伸舌不能配合，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律不齐，房颤律，音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律不齐，房颤律，双下肢不肿，双上肢肌张力增加，入院双下肢不肿，双上肢肌张力增加，入院体温体温362、心率心率98次次分、呼吸分、呼吸20次次分、血压分、血压12951Hg，SPO298%,带入气管

9、套管、胃管、尿管，患者全身可见散带入气管套管、胃管、尿管，患者全身可见散在脓包，右髋部有在脓包，右髋部有2cm*1.6cm三期压疮，左髋部可见明三期压疮，左髋部可见明显色素沉着，入院后予告病重，心电监护，吸氧，吸痰显色素沉着，入院后予告病重，心电监护，吸氧，吸痰PRN，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，抗感染、抗栓、，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，抗感染、抗栓、调脂、控制心室率、调脂、营养神经改善循环等治疗。调脂、控制心室率、调脂、营养神经改善循环等治疗。132021/3/10病史介绍 入院诊断：大面积脑梗死入院诊断：大面积脑梗死 球麻痹球麻痹 高血压病高血压病 高血压心脏病高血压心脏病 心功能三

10、级心功能三级 心房颤动心房颤动 2-糖尿病糖尿病 肺部感染肺部感染 142021/3/10病史介绍病史介绍既往史：既往史：患者有高血压病史多年，患者有高血压病史多年，2016.2.11夜间突发意识不清，不能言语，夜间突发意识不清，不能言语，同时左侧肢体无力，紧急送至安医一附院，头颅同时左侧肢体无力，紧急送至安医一附院，头颅CT：右侧大脑半球大面：右侧大脑半球大面积脑梗死，立即予抗凝调脂脱水气切治疗，后病情好转不明显转入我科积脑梗死，立即予抗凝调脂脱水气切治疗，后病情好转不明显转入我科继续治疗。继续治疗。病程经过：病程经过：患者患者16.7.27入院时血钾：入院时血钾：3.0mml/l，遵医嘱予

11、枸橼酸钾，遵医嘱予枸橼酸钾2包鼻包鼻饲饲st，氯化钾，氯化钾3g稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片Tid,后复查血钾后复查血钾3.9mmol/l，7.29患者痰液较多，予振动排痰一次，及时吸痰，患者痰液较多，予振动排痰一次，及时吸痰，7.30患者患者腹泻，水样稀便，遵医嘱予蒙脱石散一包鼻饲腹泻，水样稀便，遵医嘱予蒙脱石散一包鼻饲st，未见好转，又予小檗，未见好转，又予小檗碱碱3粒鼻饲粒鼻饲st，7.31患者仍有腹泻，遵医嘱予蒙脱石散患者仍有腹泻，遵医嘱予蒙脱石散1包鼻饲包鼻饲st，长期，长期鼻饲双气杆菌三联活菌鼻饲双气杆菌三联活菌630mgbid，后好转，后好转，

12、8.14患者试堵气管套管，患者试堵气管套管，出现胸闷气喘，痰液增多，遵医嘱予甲强龙出现胸闷气喘，痰液增多，遵医嘱予甲强龙40mg静推静推st，后好转，未再，后好转，未再堵管，堵管，9.6患者颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，予安多福消毒后涂皮肤患者颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，保护膜，9.12患者病情稳定，遵医嘱予停病重护理，停心电监护。目前患者病情稳定，遵医嘱予停病重护理，停心电监护。目前患者痰液较少，夜间能安静入睡。患者痰液较少，夜间能安静入睡。152021/3/10辅助检查辅助检查 项目项目日期日期 痰革兰染色查真菌痰革兰染色查真菌痰革兰染色查细菌痰革兰染色查细菌

13、16.7.28未检出孢子及菌丝未检出孢子及菌丝检出少量革兰阳性球检出少量革兰阳性球菌和检出少量革兰阴菌和检出少量革兰阴性杆菌性杆菌16.8.12未检出孢子及菌丝未检出孢子及菌丝检出革兰阳性球菌检出革兰阳性球菌16.8.19、8.25、9.8、9.9未检出孢子及菌丝未检出孢子及菌丝检出少量革兰阳性球检出少量革兰阳性球菌菌2016.9.28未检出孢子及菌丝未检出孢子及菌丝检出少量革兰阳性球检出少量革兰阳性球菌和检出革兰阴性杆菌和检出革兰阴性杆菌菌162021/3/10辅助检查辅助检查 日期日期项目项目16.7.27 16.8.616.10.10参考值参考值 单位单位凝血酶凝血酶原时间原时间13.6

14、9-13sBNP1200-100ng/LHs-CRP14.2530-3.3Mg/lD-D二聚体1.160-0.55ng/L血钾33.94.23.5-5.5mmol/l白蛋白33.634.233.035-55g/l尿白细胞1116.223750.80-18/ul172021/3/10辅助检查辅助检查床边胸片示：双肺呈慢支样改变，左侧胸床边胸片示：双肺呈慢支样改变，左侧胸膜钙化可能，气管内插管影，主动脉粥样膜钙化可能，气管内插管影，主动脉粥样硬化硬化182021/3/10 护理诊断？护理措施？192021/3/10护护 理理 诊诊 断断P1 P1 意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关意识障碍：与脑

15、梗死致大脑功能受损有关P2 P2 清理呼吸道无效：与气管切开痰液较多不能自主排出有关清理呼吸道无效：与气管切开痰液较多不能自主排出有关P P3 3 感染：与各留置管道、侵入性操作有关感染：与各留置管道、侵入性操作有关P P4 4 排便形态异常排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关P P5 5 吞咽困难：与意识障碍有关吞咽困难：与意识障碍有关P P6 6 皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症有关皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症有关P P7 7 电解质紊乱：低钾血症电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单一有关与长期鼻饲、饮食单一有关P8 P8

16、 语言沟通障碍：与大脑语言中枢语言沟通障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关功能受损有关202021/3/10护理诊断护理诊断P P9 9 生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关P10 P10 营养失调营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关P11 P11 废用性萎缩：足下垂废用性萎缩：足下垂P P1212潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关P13P13照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关

17、P14 P14 潜在并发症：低血糖昏迷潜在并发症：低血糖昏迷P15 P15 有管道脱落的危险：与意识障碍有关有管道脱落的危险：与意识障碍有关P16 P16 潜在并发症：脑疝，心力衰竭潜在并发症：脑疝，心力衰竭212021/3/10护理措施护理措施 P1:意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关护理目标：护理目标：病人意识障碍无加重或程度较前减轻病人意识障碍无加重或程度较前减轻措施：措施： 1.加强基础护理及生活护理，协助翻身拍背加强基础护理及生活护理，协助翻身拍背 2.饮食护理，教会病人家属鼻饲的注意事项饮食护理，教会病人家属鼻饲的注意事项 3.保持呼吸道通畅，

18、吸氧，吸痰保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰prn 4.遵医嘱予营养神经、醒脑药物：纳洛酮遵医嘱予营养神经、醒脑药物：纳洛酮4mg静推静推qd 5.密切观察生命体征变化，做好记录密切观察生命体征变化，做好记录效果评价：效果评价：病人目前仍处于神志模糊状态。病人目前仍处于神志模糊状态。 222021/3/10护理措施护理措施 P2:清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高龄气管切开痰液较多，清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高龄气管切开痰液较多，不能自主咳出有关不能自主咳出有关护理目标：保持患者护理目标：保持患者呼吸道通畅呼吸道通畅措施：措施：1.保持室内空气流通，定时换气。保持室内空气流通，定时换气。2.予头

19、偏向一侧，勤翻身拍背，给予振动排痰予头偏向一侧，勤翻身拍背，给予振动排痰3.遵医嘱予长期静脉滴入抗感染化痰药物：美罗培兰、替考拉宁、溴己新，遵医嘱予长期静脉滴入抗感染化痰药物：美罗培兰、替考拉宁、溴己新，NS2ml+糜蛋白酶糜蛋白酶4000iu长期雾化吸入长期雾化吸入bid，减少痰液粘稠，减少痰液粘稠4.间断吸氧，气切护理间断吸氧，气切护理bid，及时吸痰，观察痰液的量、色并做好记录，遵医，及时吸痰，观察痰液的量、色并做好记录，遵医嘱予定期送检嘱予定期送检5.心电监护，监测血氧。心电监护，监测血氧。效果评价：病人痰液较前减少，肺部湿罗音较前减少，效果评价：病人痰液较前减少，肺部湿罗音较前减少，

20、SPO295%以上。以上。 232021/3/10护理措施护理措施 P3：感染：与各留置管道、侵入性操作有关：感染：与各留置管道、侵入性操作有关护理目标：护理目标：感染得到控制，各炎症指标、体温正常感染得到控制，各炎症指标、体温正常措施：根据药敏实验结果，措施：根据药敏实验结果，遵医嘱予长期静脉滴入与鼻饲抗感染药物：美罗培兰、替遵医嘱予长期静脉滴入与鼻饲抗感染药物：美罗培兰、替考拉宁、美洛西林、阿莫西林、大蒜素考拉宁、美洛西林、阿莫西林、大蒜素1.胃管的护理措施：（胃管的护理措施：（1）每次喂药或食物前后均应注入）每次喂药或食物前后均应注入20ml温开水，每次量不要超过温开水，每次量不要超过2

21、00ml，每次间隔时间大于每次间隔时间大于2h，每次鼻饲时抬高床头，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折，每次鼻饲时抬高床头，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折（2）每月更换胃管）每月更换胃管2.导尿管的护理：（导尿管的护理：（1）妥善固定导尿管，防反折及扭曲，翻身时防止牵拉）妥善固定导尿管，防反折及扭曲，翻身时防止牵拉 (2)保持会阴部清洁，会阴护理每天保持会阴部清洁，会阴护理每天BID，遵医嘱予，遵医嘱予NS250ml膀胱冲洗膀胱冲洗qd （3）尿管每月更换一次）尿管每月更换一次3.气管切开护理（气管切开护理（1）严格执行无菌操作，每日护理）严格执行无菌操作，每日护理BID（2）吸痰

22、先吸气管切开处，再吸口鼻，）吸痰先吸气管切开处，再吸口鼻，每次更换吸痰管每次更换吸痰管效果评价：患者于效果评价：患者于8.13、8.14存在体温最高存在体温最高37.5现象，现象，8.15后体温恢复正常后体温恢复正常各炎症指标，还未至正常范围，尿常规，痰仍能找到细菌遵医嘱继续予长期口服抗感染药物各炎症指标，还未至正常范围，尿常规，痰仍能找到细菌遵医嘱继续予长期口服抗感染药物 242021/3/10252021/3/10护理措施护理措施 P4:排便形态异常排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关护理目标：护理目标：患者排便正常患者排便正常措施：措施：每

23、日管床护士评估病人排便情况：每日管床护士评估病人排便情况：便秘：便秘： （1 1）按）按时翻身，指导家属如何在床上活动，进行腹部环形按摩时翻身，指导家属如何在床上活动，进行腹部环形按摩 （2 2）指导鼻饲粗纤维的食物及水指导鼻饲粗纤维的食物及水 （3 3） 遵医嘱予乳果糖分次口服遵医嘱予乳果糖分次口服 腹泻：腹泻：（1）严格记录病人排便次数、量、性状、患者每日入量，注意脱水征。）严格记录病人排便次数、量、性状、患者每日入量，注意脱水征。 （2）给予鼻饲少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食，避免生冷、刺激性食物。）给予鼻饲少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食，避免生冷、刺激性食物。 （3 3）注意腹

24、部保暖，嘱患者家属多鼻饲水以防频繁腹泻引起脱水。注意腹部保暖，嘱患者家属多鼻饲水以防频繁腹泻引起脱水。 （4）注意保护肛周皮肤，嘱病人便后使用软纸擦拭，每日用温水清洗肛门，并涂赛肤）注意保护肛周皮肤，嘱病人便后使用软纸擦拭，每日用温水清洗肛门，并涂赛肤润、皮肤润、皮肤 保护膜保护皮肤。保护膜保护皮肤。 （5 5）遵医嘱予蒙脱石散一包、小檗碱遵医嘱予蒙脱石散一包、小檗碱3粒鼻饲粒鼻饲st、长期口服双气杆菌三联活菌、长期口服双气杆菌三联活菌630mgbid效果评价：患者于效果评价：患者于8.19-8.22四天未解，其他时间大便基本能正常。四天未解，其他时间大便基本能正常。262021/3/10护理

25、措施护理措施 P5:吞咽困难：与意识障碍有关吞咽困难：与意识障碍有关护理目标：防止食物返流引起气道梗阻护理目标：防止食物返流引起气道梗阻措施：措施：1.予胃管行鼻饲饮食予胃管行鼻饲饮食2.每次鼻饲时床头抬高，鼻饲结束后半小时后再进行翻身每次鼻饲时床头抬高，鼻饲结束后半小时后再进行翻身效果评价：患者未出现气道梗阻效果评价：患者未出现气道梗阻 272021/3/10护理措施护理措施 P6:皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症、导管固定器压力有关皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症、导管固定器压力有关护理目标：患者在住院期间三期压疮痊愈，不再出现新的压疮护理目标：患者在住院期间三期压疮痊愈，不再

26、出现新的压疮措施：措施：1. 保持床单位清洁干燥卧气垫床，建立翻身卡，使用保持床单位清洁干燥卧气垫床，建立翻身卡，使用R形垫，脚圈，形垫，脚圈，定时翻身，避免局部长时间受压定时翻身，避免局部长时间受压 2.患者全身可见散在脓包，右髋部有患者全身可见散在脓包，右髋部有2cm*1.6cm 三期压疮，予定期泡沫敷料换药。三期压疮，予定期泡沫敷料换药。 3.颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，气切护理时应动作轻柔，予安多颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，气切护理时应动作轻柔，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，定期调整导管固定器的位置和垫纱布。福消毒后涂皮肤保护膜，定期调整导管固定器的位置和垫纱布。 4.指导病人家属鼻

27、饲营养丰富的食物指导病人家属鼻饲营养丰富的食物 5.遵医嘱静脉补充营养遵医嘱静脉补充营养 6.每日管床护士定期评估压疮风险评估单，及时发现并处理。每日管床护士定期评估压疮风险评估单，及时发现并处理。效果评价效果评价:患者右髋部压疮痊愈，未再出现新的压疮，颈部气管切开两侧皮肤患者右髋部压疮痊愈，未再出现新的压疮，颈部气管切开两侧皮肤瘀斑已痊愈。瘀斑已痊愈。282021/3/10292021/3/10护理措施P7 : 电解质紊乱：低钾血症电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单一有关与长期鼻饲、饮食单一有关护理目标：患者血钾恢复正常护理目标：患者血钾恢复正常措施：措施： 1.鼻饲饮食，通过胃管内予

28、病人高热量高蛋白高维生素的富鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的富钾的流质饮食钾的流质饮食 2.遵医嘱予静脉补钾。遵医嘱予静脉补钾。 3. 遵医嘱予枸橼酸钾遵医嘱予枸橼酸钾2包鼻饲包鼻饲st，氯化钾，氯化钾3g稀释后鼻饲，长稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片、门冬氨酸钾镁期鼻饲氯化钾缓释片、门冬氨酸钾镁Tid 4.定期检查血电解质定期检查血电解质效果评价：患者效果评价：患者16.7.27入院时血钾：入院时血钾：3.0mml/l，复查血钾，复查血钾3.9mmol/l，9.11血钾血钾4.21mmol/l。302021/3/10护理措施护理措施 P8:语言沟通障碍：与大脑语言中枢语言沟通

29、障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关功能受损有关护理目标：患者能用点头或眨眼来进行沟通护理目标：患者能用点头或眨眼来进行沟通措施：措施：1.鼓励家属每天多与患者进行交流鼓励家属每天多与患者进行交流2.多放些有声的音乐，故事等等多放些有声的音乐，故事等等3.康复科行理疗治疗康复科行理疗治疗效果评价：患者偶尔能进行简单沟通效果评价：患者偶尔能进行简单沟通312021/3/10护理措施护理措施 P9:生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关护理目标护理目标:生活需求得到满足生活需求得到满足措施：措施：1.口腔护理、气切护理口腔护理、气切护理bid，全身擦浴一周两次，全身擦浴一周

30、两次2.会阴护理会阴护理bid，保持床单位清洁干燥，保持床单位清洁干燥3.每天进行功能锻炼每天进行功能锻炼4.康复科行理疗康复科行理疗效果评价：患者生活能得到满足效果评价：患者生活能得到满足322021/3/10护理措施护理措施 P10: 营养失调营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关关护理目标：患者营养状况良好，能满足机体需要量护理目标：患者营养状况良好，能满足机体需要量措施：措施：1.鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的流质饮鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的流质饮食食2.遵医嘱予静脉补充营养遵医嘱予静脉补

31、充营养3. 管床护士定期评估营养筛查评估单管床护士定期评估营养筛查评估单效果评价：患者营养状况一阵改善不明显，营养筛查评分效果评价：患者营养状况一阵改善不明显，营养筛查评分5分，分，白蛋白白蛋白33.6g/l34.2g/l 33.0g/l。332021/3/10护理措施护理措施 P11: 废用性萎缩：足下垂废用性萎缩：足下垂护理目标：患者双足下垂能较前好转，不再恶化护理目标：患者双足下垂能较前好转，不再恶化1.遵医嘱应用营养神经的药物，如：维生素遵医嘱应用营养神经的药物，如：维生素b1、b12奥拉西坦、奥拉西坦、脑苷肌肽脑苷肌肽2.改换体位，保持肢体功能位，改换体位，保持肢体功能位，2小时更换

32、一遍，侧卧位时背部小时更换一遍，侧卧位时背部要有依靠，偏瘫侧的膝下垫起，以保持下肢处于功能体位，保要有依靠，偏瘫侧的膝下垫起，以保持下肢处于功能体位，保证偏瘫侧下肢不外旋，卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。证偏瘫侧下肢不外旋，卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。3.每天进行功能锻炼，按摩，瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈每天进行功能锻炼，按摩，瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈伸运动，对足关节行背屈运动。伸运动，对足关节行背屈运动。4.盖被上勿放置衣物等重物；床尾盖被应放松，必要时以支被架盖被上勿放置衣物等重物；床尾盖被应放松，必要时以支被架支撑支撑效果评价：患者足下垂未见好转，但未再恶化效果评价：患者足下垂

33、未见好转，但未再恶化342021/3/10352021/3/10护理措施护理措施 P12:潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关护理目标：患者下肢无深静脉血栓的形成护理目标：患者下肢无深静脉血栓的形成措施：措施：1.避免下肢输液避免下肢输液 2.遵医嘱正确使用抗凝剂遵医嘱正确使用抗凝剂3.加强双下肢的功能锻炼加强双下肢的功能锻炼4.遵医嘱必要时使用气压泵、弹力袜遵医嘱必要时使用气压泵、弹力袜5.患者患者DVT评估分值为超高危：评估分值为超高危：7分，分，上报上报DVT监管组，管床护士每周定期评估监管组，管床护士每周定期评估DVT

34、风险评估单，定期测量双侧大风险评估单，定期测量双侧大腿围径。腿围径。效果评价：患者未发生下肢深静脉血栓效果评价：患者未发生下肢深静脉血栓362021/3/10护理措施护理措施 P13:照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关护理目标：照顾者心理状态良好护理目标：照顾者心理状态良好1.评估患者及家属的心理状态评估患者及家属的心理状态2.创造一个良好的环境，创造一个良好的环境，态度和蔼，取得患者家属的信赖态度和蔼，取得患者家属的信赖3.多与家属沟通，理解他们的心情，安慰患者家属，做好健康教多与家属沟通，理解他们的心情，安慰患者家属，做好健康教

35、育育效果评价：家属能够护理好病人，消除紧张焦虑的心理效果评价：家属能够护理好病人，消除紧张焦虑的心理372021/3/10护理措施护理措施 P14:潜在并发症：低血糖昏迷潜在并发症：低血糖昏迷护理目标：患者血糖控制在正常范围护理目标：患者血糖控制在正常范围1遵医嘱正确使用降糖药物，按时监测血糖遵医嘱正确使用降糖药物，按时监测血糖2指导家属给患者进食糖尿病饮食指导家属给患者进食糖尿病饮食3密切观察病情变化，如发现低血糖症状及时处理密切观察病情变化，如发现低血糖症状及时处理效果评价：患者住院期间效果评价：患者住院期间HA1C4.9,血糖基本正常，未发生低血糖昏迷血糖基本正常，未发生低血糖昏迷382

36、021/3/10护理措施护理措施P15:有管道脱落的危险：与意识障碍有关有管道脱落的危险：与意识障碍有关护理目标：病人各管道妥善固定，未发生脱管护理目标：病人各管道妥善固定，未发生脱管措施措施:1.各导管妥善固定，加强巡视，定时测量各导管妥善固定，加强巡视，定时测量胃管长度，气管套管与尿管是否在位胃管长度，气管套管与尿管是否在位2.保持各引流管通畅，防止扭曲折叠和受压保持各引流管通畅，防止扭曲折叠和受压3.做好班班交接，管床护士定期进行管道风险评估做好班班交接，管床护士定期进行管道风险评估效果评价：病人未发生脱管效果评价：病人未发生脱管392021/3/10护理措施护理措施 P16:潜在并发症

37、：脑疝，心力衰竭潜在并发症：脑疝，心力衰竭护理目标：患者未发生脑疝、心力衰竭护理目标：患者未发生脑疝、心力衰竭1.严密观察心电监护严密观察心电监护、生命体征、瞳孔、有异常时要及时报生命体征、瞳孔、有异常时要及时报告处理告处理2.保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧3.遵医嘱予脱水剂等遵医嘱予脱水剂等4.观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。音。观察生命体征情况。5.备好抢救药品和器械备好抢救药品和器械效果评价：患者未发生脑疝、心力衰竭效果评价：患者未发生脑疝、心力衰竭402021/3/10健康教育健康教育1定时给患者服药，严格控制血压血糖的变化定时给患者服药，严格控制血压血糖的变化2予多食粗纤维饮食，保持大便通畅予多食粗纤维饮食，保持大便通畅3患者带有气管切开、尿管、胃管，翻身、更换衣患者带有气管切开、尿管、胃管，翻身、更换衣服时避免气管受压脱出服时避免气管受压脱出4告知家属每日给患者进行肢体功能锻炼告知家属每日给患者进行肢体功能锻炼5按时翻身，预防发生压疮按时翻身，预防发生压疮6.按时巡视，吸痰按时巡视，吸痰prn412021/3/10422021/3/10