第一章 胸痛胸闷（导师手册）.docx

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1、 第一 章胸痛、胸闷 模拟病例：患者 F, 55 y/o,因突发呼吸困难半小时被家人送来急诊。既 往有 DM, HTN, CKD。到达时心率快，有 PE,氧合进行性下降，需要气 管插管。 胸痛 学习目标 熟练掌握胸痛胸闷的致死性疾病 掌握胸痛胸闷的诊疗流程 掌握 EKG阴性胸痛患者的处理方法 掌握气管插管的指证及 RSI的步骤 掌握呼吸机的参数设置 掌握低氧急诊低氧血症的处理流程 胸痛 诊疗要点 概述 美国每年因胸痛而导致的急诊科 （ emergency departments, ED)就诊达 600万次，使之 成为第二大最常见主诉。患者可出现一系列反映胸痛诸多潜在病因的症状和体征。心 脏、主

2、动脉、肺、食管、胃、纵隔、胸膜及腹腔内脏的疾病均可能引起胸部不适。 急诊科临床医生的重点是立即识别和排除危及生命的胸痛原因。有危及生命的胸痛病 因的患者可能看似状况良好，既无生命体征异常也无体格检查异常。 本专题将讨论胸痛的危及生命的和常见原因，并提供急诊科胸痛患者的评估方法。 胸痛 诊疗要点 致死性疾病 可立即危及生命的胸痛病因包括 : 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 心包填塞 纵隔炎（如，食管破裂） 急性冠脉综合征 -冠状血管疾病仍然是发达国家成人的主要死因。在发达国家患者中， ACS的 28日病例死亡率约为 10%，但根据疾病严重程度和提供的治疗不同而有所差异。 急诊科就

3、诊的非外伤性胸痛患者中，不到 15%30%的患者有 ACS， 其包括心肌梗死和不 稳定型心纟父痛。 ACS起因于动脉粥样硬化斑块破裂和通过血小板黏附、活化与聚集而引起的血栓形成。 冠状动脉血流量减少，从而发生心肌缺血。氧供需不匹配的程度和持续时间决定了患 者是发生不伴损伤的可逆性心肌缺血（不稳定型心绞痛），还是发生伴损伤的心肌 缺血（心肌梗死）。 主动脉夹层 -据估计，主动脉夹层的发病率为每年 3/100,000患者。这一数值可能严 重低估了真实的发病率，因为许多患者在诊断前就已经死亡。主动脉夹层最常影响有 体循环高血压的60多岁的患者。夹层通常开始于主动脉壁内层撕裂，使血液进入内膜 (内层

4、） 和中膜（中层 ）之间。搏动性血流致使夹层延伸 ，随 后造成分支动脉堵塞并引 起那些血管灌注的区域出现缺血损伤。大约 13%的病例并未发现内膜撕裂。此类患者 有急性主动脉综合征，这可 能是由于血管滋养管出血，并在主动脉壁形成了壁内血 肿。其临床特征与典型主动脉夹层相似。 肺栓塞 -据估计，肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)的发病率超过 1/1000患者，但 常常漏诊，实际发病率可能更高。根据共存疾病和栓子大小的不同，肺栓塞的死亡率 差异很大。早期诊断和治疗可降低血流动力学不稳定的较大肺栓子患者的死亡率。当 脱落的静脉血凝块游移经过右心，并停留在肺动脉的分支点（鞍状栓子）或

5、更远端时 可发生肺栓塞。肺血流闭塞会导致肺高压、右心室功能不全、换气不良及最终导致 实质性肺梗死。 气胸 -气胸可发生于创伤或肺部操作之后。它也可自发于伴基础肺病的患者 （ 继发性 气胸）和不伴基础肺病的患者（原发性气胸）。原发性自发性气胸患者往往是高且痩 的较年轻男性。继发性自发性气胸在慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化和哮喘患者中的 发生率最高。无论病因如何，气体积聚在胸膜腔均可导致张力性气胸伴纵隔受压， 如果未被发现，可引起迅速临床恶化和死亡。 纵隔炎 -纵隔炎的常见原因包括牙源性感染、食管穿孔及心脏手术或上消化道及呼吸 道操作等造成的医源性并发症。即使当采用手术清创及抗生素治疗，纵隔炎患者的

6、 死亡率仍然很高（ 14%42%)。诊断延迟会进一步增加死亡率。 心包填塞 -心包填塞是指心包液在压力之下蓄积，从而导致心脏充盈受损。心包填塞 可呈现一系列临床严重程度。一些患者仅有轻微损害，而其他患者会出现严重的心脏 充盈受损，从而产生类似于心源性休克的临床表现，需要通过心包穿刺来紧急减轻心 包压力。心包填塞可发于主动脉夹层，发生于胸部创伤后或作为急性心包炎（因感 染、恶性肿瘤、尿毒症或一些其他原因）的后果。 胸痛 诊疗要点 鉴别诊断要点 *心脏原因 -急性心力衰碣 (heart failure， HF)常伴有胸部不适。稳定型心绞痛患 者通常能明确自身的心绞痛性胸痛，并陈述有劳力性触发诱因。

7、心脏瓣膜病（如，二 尖瓣脱垂和主动脉瓣狭窄）可能引起胸部不适，这可能意味着心脏瓣膜功能恶化。胸 部不适的感染性或炎症性原因包括心包炎、心肌炎和心内膜炎。心包液积聚可导致 胸部不适，而心律失常同样也可以导致胸部不适，尤其当冠状动脉血流量受损时。 *肺 /胸膜原因 -呼吸道感染，如肺炎、气管炎和支气管炎，常伴有胸部不适和咳嗽。 胸闷是哮喘发作时的常见主诉。许多疾病过程可导致肺动脉压升高，从而造成右心功 能障碍 (肺 源性心脏病）。肺部恶性肿瘤可引起胸痛，尤其是累及胸膜时。胸腔积液时 可能出现胸部沉闷或胸部不适。 *胃肠道原因 -胃食管反流和食管痉挛、食管破裂 (Boerhaave综合征 )或食管炎

8、症都可 出现胸部不适。滑动性食管裂孔疝可能导致胸痛。胰腺炎的疼痛可放射至胸部。相当 大一部分诉有胸痛但并无 ACS的患者，其症状是胃肠道原因引起的。 *肌肉骨骼原因 -胸痛的肌肉骨骼原因包括肋骨挫伤和骨折、肋间肌拉伤和肋软骨炎。 *精神性原因 -惊恐发作患者常诉有胸闷和濒死感。这在急诊科仍然是个排除性诊断。 *其他疾病 -可能表现为胸痛的不常遇到的情况包括：带状疱疹、牵涉痛及多种炎症 性疾病及胶原血管病（包括狼疮、结节病、硬皮病、川崎病、结节性多动脉炎和多发 性大动脉炎）引起的疼痛。 诊断方法： 急诊医师需评估所有急性胸痛患者，以确定有无危及生命的原因。通常不会一开始 即得到明确的诊断，因 而

9、在处理的同时需做进一步的检查。患者的病史、合并症和症状的描述有助于缩小可 能的诊断范围，并有助于对患者的危及生命的疾病风险进行分层。体格检查的重点 在于发现生命体征异常及心脏或肺部表现，体格检查结果可能支持某一诊断。医生要 检 查患者的心电图和胸片。下面给出了一个概括急诊科胸痛患者诊断方法的流程，同 时给出了一个表格，以用于快速对比危及生命的胸痛病因的诊断特点（ 诊断 流程） 和 表 ）。 诊断 ACS 夹层 肺动脉栓塞 张力性气胸 病史特点 体格检查 心电图 胸片 其他检查其他重要信 一 息 *胸骨后 /左侧 胸部压榨性疼 痛 *症状逐渐加 重 *疼痛可放射 至肩部或活动 时加重 *老年、妇

10、女 或糖尿病患者 常表现为不典 型症状，比如 呼吸困难，乏 力等。 *老 4病人可 表现为呼吸困 难、乏力、晕 厥等。 *无特异性阳 性砵征 *可发现心哀 依据 *突发的撕裂 样剧痛 *发病时症状 最重 *大部分为胸 痛，也可以为 背痛 *可类似中 风、ACS、 肠 系膜动脉栓 塞、肾结石 *上肢动脉或 颈动脉搏动 消失有诊断 价值 *双上肢收缩 压差大于 20mmHg时有 诊断价值 *多达 30%的 患者有神经 系统阳性体 征 一 *根据受影响 的动脉不 同，表现也 不同 *症状多样， 包括胸痛及呼 吸困难 *常突然起病 *呼吸困难是 主要表现 *体格检查没 有特异性 *肢体检查通 *肺部检

11、查通 常没有特异 *可有局部哮 鸣音，呼吸 急促比较多 见 *ST段抬高 ， Q 波，新发的左 束支传导阻滞 均提示急性心 梗 *单一 EKG对诊 断 ACS不够敏 感 *V1、 V2显著 的 R波伴 ST段 压低强烈提示 后壁心梗 *15%患者有缺 血表现 *30%患者中有 非特异性的 ST 及 T波改变 *通常有异 常，但非特异 十生。 心劳损有 诊断价值（如 RAD,RBBB,RAE *非特异性 *可见心衰 表现 氺 Troponin 、 CK-MB升 尚 *单次生物 标记物检 测不能排 除 AMI PCI或 CABG后 数天觳叙周 内出现 ACS症 状提示可能 因动脉或支 架堵塞 *纵

12、膈增宽 或主动脉弓 正常轮廓消 失（多达 76%的患 者 5 *10%的患者 CXR正常 根据受累动 脉分支的不 _，可能出 现类似其他 许多疾病的 表现（比如 AMI,中风） *绝大部分 胸片正常 *可表现为 肺不张，横 膈抬高，胸 腔积液 只有在低 危患者中 D 二聚体阴 性时才可 以排除 PE *常突然起病 *起初常表现 为剧烈的胸痛 *呼吸困难是 主要症状 *一侧呼吸音 降低或消失 *皮下气肿并 不常见 急性冠脉综合征 -ACS是胸痛最常见的可能危及生命的原因，其特点是缺乏体格检查 表现。任何在完成初始诊断性检查（包括心电图和胸片 ） 后仍不能明确胸痛原因的患者 均应被假定有 ACS，

13、直到被证实为其他情况。连续心电图检查和正式的风险评估 (如， TIMI评分）是治疗的基础。ST段抬高型心肌梗死 （ STelevationmyocardial infarction， STEMI)或 ACS高风险患者应接受相应的处理。 对于可能有 ACS的患者，危险分层包括两个平行的策略：确定可安全出院回家并接受 随访的低危患者和确定需要住院和急诊治疗的高危患者。 当医生考虑急性胸痛患者的诊断为 ACS时，应谨记下面的指导。对于任何一名在经皮 冠状动脉介入治疗（如，血管成形 术或支架置入术 )或冠状动脉旁路移植术后数日或数 周内出现 ACS症状的患者，要假设其冠状动脉或移植物突然闭塞的可能，直

14、到证明患 者为其他疾病。在评估老年、糖尿病和女性患者时，医生要保持谨慎，因为这些患者 更容易出现 ACS的 “ 非典型 ” 症状。绝对不要依赖单次心电图或单组心肌生物标志物来 排除 ACS， 除非患者症状已经长时间持续（即，超过 68小时）。 主动脉夹层 -一项前瞻性观察性研究显示，存在以下发现时，主动脉夹层的概率显著 增加： 病史：突然发作的尖锐、撕裂和 /或撕扯性胸部或腹部疼痛。 体格检查：脉搏变化（近端肢体或颈动脉搏动缺失）和 /或血压变化（左右臂之间的差 异 20mmHg)。 胸片：纵隔和 /或主动脉增宽。 对于任何有提示主动脉夹层病史的患者，急诊医师应寻找这些体格检查和影像学检 查表

15、现。根据这项研究，有典型主动脉夹层疼痛且有提示性胸片发现的患者中，大约 83%存在主动脉夹层，有典型疼痛及脉搏消失或血压有显著差异的患者中，大约 92%存 在主动脉夹层。而在所有 3个变量同时存在的患者中，主动脉夹层的可能性为 100%。 当没有上述变量表现时，大约 7%的患者有主动脉夹层。确定性诊断检查取决于 患者的 血流动力学是否稳定和成像方法的可用性。 肺栓塞 -肺栓塞是一种常见且可能危及生命的疾病，由于其临床表现范围广泛，以及 体格检查、心电图和胸部 X射线检查的发现多 为非特异性，所以急诊医生经常漏诊肺 栓塞。肺栓塞的最大问题常是考虑不到这个诊断。对于有急性胸部不适或呼吸困难的 任何

16、患者，如果没有明确的其他诊断，例如通过病史和 ST段抬高诊断心肌梗死或通过 超声诊断心包填塞，则急诊医生必须考虑肺栓塞是一种可能的诊断。 可能有肺栓塞的患者的处理方法侧重于风险分层。有提示肺栓塞和右室心功能障碍的 症状或血流动力学不稳定的患者为高危患者，他们可能会受益于紧急溶栓治疗或取栓 术。而对于所有其他患者，风险分层取决于初步筛查提示肺栓塞的可能性。 目前有几个评分系统可用于表示患者肺栓塞的风险，包括 Wells评分、 Charlotte标 准、改良的 Geneva评分和 PERC原则。对于临床风险较低的患者，当进行 D二聚体检测时，不给予抗凝治疗通常 是合理的。对于低风险患者，若 D二聚

17、体检测阴性（如果该检测的敏感性高），则可排 除肺栓塞。风险较低但 D二聚体检测呈阳性的患者，以及风险较高的患者，都需要进 一步的检查。 PERC原则可识别肺栓塞风险极低的患者，这些患者甚至不需要进行 D二 聚体检测。 心包填塞 -对于有提示性病史、体格检查或心电图发现的任何患者，床旁超声 是诊断 或排除心包填塞的理想工具。急诊科医师应对所有存在急性胸痛和休克体征的患者实 施这项检查。 气胸 -张力性气胸是临床诊断，治疗方式为立即进行细针胸膜腔造口术，而后进行管 式胸膜腔造口术。提示性病史联合血流动力学受损和单侧呼吸音减弱是常见的表现。 不应为了做胸片以确认诊断而延迟治疗。对于没有张力性气胸征象

18、的患者，胸片或床 旁超声可用于确诊。 纵隔炎 -食管穿孔和纵隔炎患者的初始胸片检查几乎总是异常的，其初始的影像学表 现通常是纵隔或腹腔的游离气体。 CT扫描可能显示食管外气体、食管周围液体、纵隔 增宽以及胸膜腔、腹膜后腔或小网膜囊的积气积液。可口服水溶性造影剂后行胸片检 查，若发现造影剂外渗则可确认诊断。 胸痛 诊疗要点 急诊处理要点 急诊处理 急诊科胸痛患者的评估始于评估和稳定患者的气道、呼吸和循环。应立即处理危及生 命的问题，不能因为诊断性检查而延迟。对于任何有危及生命疾病风险的急性胸痛患 者，医生要放置心电监护仪，给予吸氧，同时建立静脉通路。医生应检查患者的心电 图和 X线胸片。 急性冠

19、脉综合征 -ACS的处理在很大程度上取决于心电图发现。与进行单次初始心电 图相比，连续心电图检查能大幅提高检测 ACS的敏感性。 STEMI患者需要通过经皮介入 或药物溶栓重建血运。 主动脉夹层 -疑似主动脉夹层的急诊治疗包括血压和心率控制，以减小剪切力和搏动 性心脏血流强度。其最有效的方法是联合使用 P受体阻滞剂（如 ，艾司洛尔） 和 硝普钠 (或 硝酸甘油 ）。应首先给予 P受体阻滞剂，以防止硝普纳的舒血管作用所致的潜在反 弹性心动过速 。拉贝洛 尔具有 P受体和 a受体双重阻断作用，也可用于控制血压。还应 进行急诊影像检查，并请心胸外科会诊。 肺栓塞 -明确的肺栓塞的初始处理包括抗凝。没

20、有证据表明应在获得检查结果前开始 经验性抗凝治疗。大面积或次大面积肺栓塞患者可能需要更积极的溶栓治疗或取栓术 治疗。 气胸 -应采取直接管式胸膜腔造口术治疗张力性气胸，或采取立即细针胸膜腔造口术 后再进行管式胸膜腔造口术。不应为了做胸片以确认诊断而延迟治疗。最常采用管式 胸膜腔造口术治疗有症状的非张力性气胸，但较少的气胸可能适合抽吸和观察。 心包填塞 -如果心包填塞造成明显的血流动力学受损，则需要紧急去除心包积液，这 样处理可对心脏及全身血流动力学产生快速且明显的改善。血流动力 学仅轻微受损的 早期心包填塞可采用保守治疗，包括小心监测、连续超声心动图检查、避免容量不足 以及针对基础病因的治疗。

21、心包积液引流的决定要考虑到临床评估、超声心动图发现 和手术风险。 纵隔炎 -疑似纵隔炎患者应早期接受广谱抗生素。并请心胸外科会诊，以进行手术清 创和可能的修复。 患者处置 任何血流动力学不稳定或有明显呼吸窘迫的患者均要入住重症监护病房。主动脉夹层、 气胸、心包填塞及纵隔炎患者需要住院和相应的会诊。 血流动力学不稳定或明显缺氧的肺栓塞患者则应入住 ICU。 而稳定的肺栓塞患者不需 要入住 ICU或中央监护。 STEMI患者要接受再灌注治疗（通过纤溶或经皮冠状动脉介入），并入住 ICU。 有 ACS高 风险或高死亡风险的患者应入住 ICU， 中等风险患者应入住非 ICU的监护病房。 对于不处于 A

22、CS低风险，但又没有已知冠状动脉疾病或没有明显心肌梗死征象且未得 出明确的其他诊断的患者，应接受观察以排除心肌缺血，并且进行连续心肌生物标志 物、心电图检查及其他必要的进一步检查。心电图正常的低风险患者可被安置在带心 电监护的观察病房。平板运动试验或药理学试验，以及负荷超声心动图和冠状动脉 CT 造影，均有助于急诊科心血管风险分层。如果患者在观察期无特殊事件、连续心肌标 记物阴性且负荷试验正常，则可安全出院、随访。如果低风险患者没有接受激发试验 便出院，医生应安排好明确的随访，最好是在出院后 72小时内随访。稳定型心绞痛 患者不需要住院评估。心电图正常且既往没有心脏病史的小于 40岁患者，其

23、ACS风险 小于 1%， 30日内发生死亡、急性心肌梗死或血运重建的风险小于 1%。这些患者可以出 院回家并随访。 胸痛 诊疗要点 注意事项 *心脏、主动脉、肺、食管、胃、纵隔、胸膜及腹腔内脏的疾病都可能引起胸部不适 *危及生命的胸痛患者可能看似状 况良好，既无生命体征异常也无体格检查异常。 *急诊科医生必须避免仅根据病史就过早做出诊断。所谓的 “ 非典型 ” 临床表现经常发 生，而对这些临床表现的错误解读会增加不良结局的风险。 *体格检查常对区分 ACS和非心源性胸痛无帮助，危及生命的胸痛患者，往往会表现出 焦虑和痛苦，并且可能有出汗和呼吸困难。 胸痛 模拟场景 物品准备 *模拟人，可以气管

24、插管、右上肢可以开放静脉通路。 *至少 4中规格的气管导管 *导芯 *喉镜 *吸引器 *气管导管固定材料 *储氧面罩 *鼻导管 *成人皮囊面罩 *胸片（正常或心脏肥大） *心电图（高心 ） 胸痛 模拟场景 病例资料 模拟病人资料 姓名：王晓玲， 55y/o， F 病史：患者半小时前突发胸闷，被丈夫开车送到急诊室。 既往史： DM， HTN， CKD， 没有做血透。 8周前因右膝关节损伤石膏固定， 2天前 拆除石膏。（这个情节只有在考生询问时才告知，比如学生问 “ 最近有没有做 过手术？ ”“ 有没有打过石膏？ ”“ 有没有制动？ ” 等。或者如果考生问到腿痛情 况时） 手术史：无（该损伤保守治

25、疗） 生活史：不吸烟，不喝酒、是一位退休教师。 家族史：父母均 “ 老死 ” ，没有兄弟姐妹。 用药史：正在服用二甲双胍及高血压药。 过敏史：无 其他症状：没有胸痛，除了突发呼吸困难没有其他症状。如果考生问腿痛情况， 告知打石膏情节。 体格检查： 生命体征 ： 140/80， RR44， P140， T37， SP02 82%， 双腔鼻导管吸氧。 体格检查阳性体征： 焦虑，出汗，急性病容。 两侧少量哮鸣音，呼吸稍困难。 双下肢稍水肿。 急诊辅助检查结果（如果有这些医嘱 ）： 指测血糖 ： 130mg/dl HB:10.5*109/L HCG:阴性 ABG:PH7.52PC02 25m m H

26、g P 02 92mmHgK (如果问到 ） 4.8mmol/l VBGaPH 7.56 PC02 33mmHg P02 44mmHg K(if asked) 4.8 mmol/l 心超：气管插管后才拿到超声机器（就是 “ 一个创伤病人正在使用 ” ），提示右 心室扩大，无心包积液。 关键情节 1. 低氧血症：虽然面罩吸氧， SP02仍继续下降至 85%，患者出现神志模糊，说 “ 我透 不过气来了，我要死了 ” 2. 气管插管上呼吸机后再次出现 SP02下降至 85% (没有持续镇静导致人机拮 抗） 监护仪设置 项目 P BP SPO2 RR 眼睑 呼吸音 需时 起始 140 140/80 8

27、2% 44 正常 两侧少量湿啰音 1 吸氧 125 138/80 92% 32 正常 两侧少量湿啰音 1 气管插管后 105 130/78 95% 21 闭合 两侧少量湿啰音 1 人机对抗 158 165/100 82% 45 正常 两侧少量湿啰音 1 镇静后 105 130/78 95% 20 闭合 两侧少量湿啰音 1 心跳停止 20 16 闭上 两侧少量湿罗音 10 胸痛 模拟场景 演练步骤 向考生介绍模拟场景 “ 这是正式考试，考试中把你的思路说出来，不要认为不说老师也知道。有问 题吗？ ” “ 你正在一家基层医院的急诊室，首诊护士叫你快到诊间看一个病人，该病人 突发胸闷半小时刚刚被家人

28、送来我院急诊 ” 考生演练 导师根据预先设定的关键情节，逐步发展剧情，让考生依据提供的情节、监护 仪变化及体格检查做出相应的处理。 导师在演练过程中确保： 1. 只在考生提问时给与相应信息，不做额外的指导和评价。 2. 听从考生的指挥，提供不同角色的配合。 回顾总结 1. 主考导师先鼓励表扬考生的总体表现，然后让考生做自我评价（包括做得好 的与不好的）。 2. 考生自我评价 （ 哪些做得好？哪些做得不好？） 3. 其他导师分别给予评价 4. 主考导师做最后总结，包括：总体表扬、好的方面、不好的方面、改进建议。 胸痛 模拟场景 考核要点 1. 考生必须嘱接心电监护 2. 嘱面罩吸氧 3. 嘱开通

29、静脉通路 4. 采集病史及快速体格检查（至少要听呼吸音） 5. 嘱 EKG， EKG提示窦速。 6. 如果给 BB/CCB (房室结阻滞剂 ） ，病容进入低血压。 7嘱 CXR (正常 ） 8. 病人 SP02快速下降到 84%, RR 33，病人出现神志模糊，并说 “ 我气透不过来 了，我要死了。 ” 9. 启动 RSI， 了解病人是否有司可林禁忌症。 如果有血气分析医嘱，血钾艮告 4.8，可以使用司可林。否则必须使用非去极化肌 松剂。 10插管（使用 checklist) 11. 插管后 SP02 92% 12. 说出呼吸机参数设置，包括 TV, PEEP, FI 2， RR (其他任何合

30、理的参数设置， 但 FIO2必须是 1 % ，然后根据 SPO2逐步下调）。 13. 说出下一步计划，准备评估 PE， MI， AD， 气胸等。如果病人血压低，可以考虑 t- PA。 14. 全程医患沟通，原则：（ 1)涉及抢救，先口头告知，再时候补书面谈话记录。 (2)须告知患者的初步诊断，可能的其他诊断，抢救和进一步诊疗措施，预后， 费用。 （ 3)全程表现出同理心。 （ 4)全程表现出同情心和爱心。 胸痛 模拟考核表单 成人胸痛模拟考试 学生姓名： 监考老师： 日期： 注：带 *部分为急危重专业必须掌握 理论考核 胸痛 成人胸痛理论考试 学生姓名： 监考老师： 日期 : 问题 答案 说出六种危及生命 的胸痛？ 描述 ACS的症状？ 含服靖酸甘油对诊 断 ACS的价值？ 初步检查未发现异 常怎么处理？ 主动脉夹层的表现 有哪些？ 主动脉夹层的心率 血压管理？ PE的主要危险因 素？ PE的诊断依据？ 哪些情况会让你想 到食道撕裂？ 心包炎的典型表 现？ 得分 （正确每项 1分，不全每项 0.5分，错误每项 0分 ) 正确 不 全 错 误 胸痛 学员反馈表 学员反馈表 学生姓名： 监考老师： 日期： 项目 存在问题 改进计划